本症例は何をしたいか一目瞭然ですが、Laterallity:片側差＝左右差が明瞭で、しかも動的形態にもLaterallity があり、完全な対称性を作り上げられなかった、いや望むべくも無い症例です。
症例は４７歳、女性。右有位に眼瞼下垂、くぼみ目、左右とものくぼみ目から左も眼瞼下垂です。ついでに下眼瞼の目袋は眼瞼下垂により増悪していますが、眼瞼下垂を治しても治りきらないと予想されますから、目袋の下の溝＝頬瞼溝をPRPで埋めます。とにかく画像を提示します。
術前
切らない眼瞼下垂手術の術直後
術後約１時間、下眼瞼のPRP後
術後１週間
まあ手術による改善の結果は判り易いと思いますが、Laterally は残りました。１、くぼみ目は左は消失したのに右は軽快したとはいえ残っています。２、開瞼は左右差が減りましたが、さすがにまだ、左の方が大きいです。３、開瞼の左右差の残存により、右の前頭筋収縮(眉毛を挙げる)反射が残存している。４、重瞼が揃わなかったのは前頭筋収縮に依り動的に見られる。しかしよく見ると、術直後は揃っていた。
この辺の経過は予想がつかない面があります。特にLaterallity の改善度は完璧があり得ません。私は１週間目にも「ウーンっと！どうです？」とうなりながら尋ねました。すると患者さんは「結構いいんじゃないですか？、視界も良好だし、何しろ、見た目にも右目が開いていないのが見え見えだったから今は気にならないです。」ですって。「ハーそういって頂けるとホッとしました。』「まだまだ、よくも悪くも変遷すると思います。ところで、下眼瞼は？」と話をそらすと、患者さんは「いやあ、いいですね。前を覚えていますか？』と悦んでいます。私は話を合わせて「じゃあカルテ内の画像を診ると・・。」「ほんとダあ！、こんなに目袋酷かったんですよ。豆かなんか埋め込んでいるみたいですもんね。』と図に乗って言い過ぎて、「すみませんでした。』との会話で診察を終えました。
本当に今後の変遷に期待と不安が入り交じる症例です。左右差の更なる改善は、見た目に目立たなくなる事を意味します。改善が成されない場合と、後戻りの程度が不安要素です。それは私の気持ちでありますが、患者さんの為です。次回以降も、患者さんからの評価をちゃんと受け止めますし、私の医師としての診断もちゃんと提示します。もちろん診断は治療の指針でもあります。
今回は難しくも面白い症例です。そして、術後２週間で来院してもらいました。すると、患眼の後戻りが多い。下左図はその後の追加術後の術前です。左眼瞼が、初回手術前程では無いにしても下垂しています。くぼみ目も再発というか下垂の後戻りに伴い悪化してきました。
結論から述べると、中央に１本切らない眼瞼下垂手術の追加を提案しました。上右の画像が術直後です。より強化すれば後戻りも少ないという目論みです。症例の画像を見直しながら、二つの問題点を評価します。
初回手術の術前のくぼみ目と比べ、術直後が２/３の深さで、１週間では半分の深さというところですが、２週間では３/４の深さというところ、実は元に近い。この辺は日内変動や日による変化があるかも知れません。敢えて言えば、くぼみ目は眼瞼下垂の合併症状の一つですが、本症例では他に原因があるのか(前頭筋収縮による眉毛挙上が影響している可能性有り。)と考えられます。何故か左眼瞼の眼窩脂肪が少ないのでしょう。
そして、眼瞼下垂の状態については、先天的に挙筋の筋力に低下が存在したか、後天的でも挙筋の筋力の低下が生じたかのどちらかが考えられます。後天性腱膜性眼瞼下垂だけが原因なら早期には元通りまでにはならない筈です。この点の術前の診断は難しいのです。とはいえ初回手術前と術直後を比べても、初回手術前と２週間の差は１／３程度は残っているのは逆に何故でしょう。眼瞼手術の診察は奥が深いと再認識しました。
来院された患者さんに対して、「この状態ならこの手術が適応でしょう。」という場合あくまでもでしょうです。人の身体は個体差があります。細かい差まで言えば、人類７０億人に対して７０億通りの形態機能があると言えます。ですから、診断はあくまでも推量です。絶対はありません。でも、それなりの効果は望めるし、患者さんが効果を認めるなら、更なる効果を求めて追加治療をする意味はあります。今回の患者さんはよくお判りで、２＋１の手術で効果をプラスする事の意味を理解して頂き、追加手術を受けられました。
さーて今回の経過はどう出るか？、次回をお楽しみに！
