上口唇(白唇部)切除術と口角挙上術の組み合わせ手術の形態は良好です。動的なDynamic 形態と静的なStatic 形態がありますが、動きも正常化し、セクシー度合いが挙がってきました。本ブログをご覧になって、「唇の形がＳ．Ｉｓ.さんみたいに可愛くなっていますよね！」って云われました。しっかりして表情に富んだ口元という意味でしょう。私は動的静的な形態改善を重視しています。静的形態は見た目ですが、同時に動的形態を作るためには解剖学的な構造の知識に基づいた手術法が必要なのです。その上求める静的形態は希望も汲取ます。さらに元の形態により手術法も使い分けなければならないのです。本症例はその点で満足な形態を得られそうです。しかし３ヶ月経てもまだ先が経過が長いのです。それは最大限希望を汲んでの手術法というか、切除幅を大きくしたからで、術前から織り込み済みです。したがってまだまだ、今後の症例提示を続けていきます。
上は術後約１ヶ月と３ヶ月の画像です。傷跡の変遷は見ての通りで、肥厚性瘢痕も生じました。口角の拘縮は軽快傾向です。もう一度経過を提示します。
患者さんはブログの画像提示をご覧いただいて来院されるのですが、ちゃんと経過を追って画像提示しているクリニックは少ない様です。だから私の画像提示はウソがないので信用出来ると捉える患者さんが多い様です。
術前画像。症例は２６歳、女性。ご覧の様に歯列矯正中ですがそれは前後位置で、上下長を治したい形態。内眼角間３０ｍｍ、鼻翼幅３６ｍｍ、白唇長１７ｍｍと長いし、鼻の幅もある。相対的に唇の横長も短い。逆に横長に比して厚みはある。
まずどう見ても長い。だから切りたい。鼻の下だけの白唇を切除すると口角が下がって見えるので口角リフトは必要です。鼻翼のサイズがあるのですが、顔面とのバランスはよい。唇を大きくしたいなら、口角リフトのデザインを検討した結果斜め方向４５度に向かってあげたらいいのではないか。さらにシミュレーションして、切除は口が閉じるギリギリの７ｍｍ。口角は８×８ｍｍ頬骨弓方向へつまり４５度方向に引き上げると同時に内側に向けて丸く増やすデザインにしました。鼻の下が長いのは一見して確かです。なんか下顔面が間延びしている。特に側面像でエステティックラインがゼロなのに鼻の下が長いのでバランスが白唇がべたっとしている。もう一つ唇の裏返りは少々足りないので、白唇部切除の深さは口輪筋までではなく皮下脂肪層内に留めて、軽く外反させる事にしました。
術直後の正面像はすごい画像となります。腫脹が起きます。ただし鼻の下の創はピッタリ寄せられています。二層目の真皮縫合をする時点でピッタリ寄っていました。そこが重要です。だからこの手術は、形成外科医の独壇場だといえます。真皮縫合が重要です。真皮縫合で真皮層を寄せ続けないと幅ができてしまうのです。よく術前に患者さんに「後戻りするってきいたんですが。」と問われますが、広がらない様に縫合すれば、後戻りはしません。実は顔面は血行がいいので、形成外科医が真皮縫合して、真皮層が一度くっ付いたら広がらない部位なのです。実はなんて、偉そうに言っていてもそうはいきませんでした。
もう一度術後５週間の画像を提示します。実はメイクして創跡の赤い線を隠してくれました。でも形は見えて来ました。運動も回復して、表情としてはなかなかいい。とにかく、創跡は目立たなくなります。これまで提示した症例をご覧いただけばお判りだと思います。とはいっても、これまでとはサイズが違います。
側面ではエステティックラインが整いました。口が出ていないし、鼻の下から頤にかけての上下の比率も気持ちいい感じです。斜位でもチョコンとした唇が乙女チックです。表情を作っていないのに、動的な形態として”微笑み”を湛えているかのようです。
口角部の創跡が目立ちます。そりゃあそうです。８×８㎜も切除しました。引き上げ量が多ければ移動距離が多い。それだけ創が引っ張られます。創は縫合すれば面と面がくっ付く際に収縮します。収縮するのはコラーゲンですが、創跡を治す際に出来るコラーゲン(膠質＝糊)は幼弱なⅢ型コラーゲンが産生されます。これは創の線にまたがって収縮するだけでなく縦方法にも収縮します。これを拘縮といいます。緊張が強いとコラーゲンは頑張って拘縮が増加します。上画像で両側口角にV字型に創跡の線が見られます。本来口角は後ろにあり、赤唇縁の堤もないから切れるのですが、逆に後ろにあるから創跡が拘縮すると、前にせり出して来てしまいます。距離を短縮させようとするのです。所謂水かき状態です。Ⅲ型コラーゲンは創跡の真皮層をくっ付ける為のコラーゲンで、３ヶ月で成熟したⅠ型コラーゲンに置き換わっていきます。そして周りと変わらない軟らかいコラーゲンになります。水かき状は軽快していきます。
この説明まではご理解いただいてます。私は思い出しました。「目頭も水かき状になる事がある。」「でも必ず治る。」そうです。目頭の頂点は後ろにあり、現在私が常に施行しているZ−形成法による目頭切開の後、上下にV字型の瘢痕が出来ると拘縮して前に出てくる症例があります。本ブログでも紹介して来ました。水かき状と称しています。そして、数ヶ月の経過中で必ず拘縮が解除されて来て、見えなくなって来ます。ブログでも紹介して来ました。私は気が弱いので、いつ治るかびくびくしていて、患者さんが来院する度に「目頭の創跡は目立たなくなりましたか？。」と聴くと逆に患者さんに「目頭はきれいに仕上がって来ました。嬉しい！」と返され毎回拍子抜けするくらいです。治る水かきと治らない水かきがあるのです。それは緊張の方向の問題で。目頭Zー形成も、口角挙上も理論的に治る水かきであると考えています。
いよいよ３ヶ月が経ちました。これまでも記して来ましたが、３ヶ月は一つの基準点です。創跡の線が癒合する際に、数日で表皮細胞が表面を閉じます。その後コラーゲンが析出して、真皮層を着けていきます。上に書いた様に創を着ける用の硬いタイプⅢコラーゲンが、軟らかいタイプⅠコラーゲンに置き換わる時期だからです。
本症例では口角の横V字の線状の創跡が緊張が強い為に、それに抗して硬くなりました。身体は反応するのです。３ヶ月で軟らかくなる筈ですが、さてどうでしょう。見た目には拘縮が減っています。口角は後方に傾斜していますから水かき型に前方に浮いていましたが、拘縮が軽減して後ろに下がって来ました。しかし、患者さんは拘縮感を自覚しています。大口開けると突っ張るそうです。どうでしょう。コラーゲンが置き換わって成熟化していないのか？、それとも水かきが残存するのか？。１ヶ月診ても変わらないなら、ステロイドの注射が適応となるかも知れません。
左鼻翼〜鼻柱下の創跡は、本症例では幅が出ました。逆に緊張が強い為に真皮縫合がかかった真皮が避けていって隙間が拡がり、タイプⅢコラーゲンが沢山出来てさらに過剰反応すると、表面から盛り上がります。これが肥厚性瘢痕です。赤く盛り上がる様態は同じですから、私はケロイドもどきと説明します。盛り上がりだけなら、先ずはステロイド注射で平らに出来ると思いますが、さらに創跡が成熟するまで待ちたいと思います。肥厚性瘢痕は幅のある創跡になってしまうと起き得ます。幅があると平らでも見えるので、切除再縫合が求められるかも知れません。でもまた緊張が生じるので、周りの皮膚が軟らかくなる６ヶ月目までは待ちたいと思います。
今回の症例では過去最高の切除をして、形態的には満足でした。機能はタレントに凝らされた程の向上を見ました。実際患者さんはまだ続いています。沢山取れば形態はすごく良いのですが、さすがに創跡は時間がかかりそうです。二次修正や保存的治療も検討していきます。
私は形成外科医として至上の縫合法を駆使したつもりです。それでも起きました。二の手は頭に入っています。敢えて言えば、他医に依り起こされた創跡修正の経験も豊富ですから、信頼を置いていて下さっています。今後の症例提示も続けていきますから、そこで証明します。
