本症例は面白い症例です。眼球の位置が近いので内眼角間距離は大きくないのですが、蒙古襞の拘縮と被さりがあり、目の窓が吊り目型です。本症例に目頭切開＝蒙古襞の拘縮解除術をしても良いのかは、悩ましいところです。でも、やはり画像を見れば結果は得られています。もっとも、今後の経過を診ていかなければ、皆さんも評価が難しいでしょう。でも私には見えています。やってよかったと思います。実はリピーターで、これまでにもブログ提示しています。
症例は３７歳、女性。実は昨年初診時から眼瞼部の修正を求められました。３年前に他院で挙筋短縮術を受けましたが、奥二重のままで皮膚の下垂が改善していないのを訴えました。しょうがないので来院時もアイプチしていました。重瞼の引き込みは弱く、他院で埋没法の重瞼術を受けてきました。その後眉下切開での皮膚除去をしました。皮膚は持ち上がりましたが開瞼は弱いままです。そして、吊り目状態は残存していました。迷いながら、他の部位の手術を先行しました。
その他部位の経過を診ているうちに、眼瞼下垂状態が再発してきました。皮膚の余剰も気になります。重瞼はやはり浅く、どう考えてもいつかは外れそうです。また画像を見ても判る様に蒙古襞が突っ張っていて内側の白目が隠れていて、吊り目状態です。そこで計測すると、眼裂横径２６ｍｍ内眼角間３０ｍｍ、角膜中心間５４ｍｍです。さあどうする？。目頭切開は何十年も前から蒙古襞を切除する術式が考案されてきました。本症例患者さんにはそのようにして内眼角間距離を近づけるとさすがにおかしいのです。そして蒙古襞は拘縮が問題であり、その解除を目的としているのに、これまでの術式では効果が得られません。それどころか縦の創跡が却って拘縮してしまうことが往々にしてあります。理論的にもそうです。
当院では(私が大部分ですが)目頭切開をＺ－形成術で行ってきました。理論的には、一辺４ｍｍのＺ－形成を入れ替えると、横方向には約１．２５ｍｍ×２開きます。そして縦に(蒙古襞の稜線に沿って)３ｍｍ皮膚が伸びます。すると突っ張ったひだが“和らぎます”。本来ひだとは折れ目という意味でプリーツのことです。そしてこれまでは蒙古襞を切除するだけの術式が横行してきました。ところが切除しても拘縮は解除されません。それに対して、私達がこの１０年来頻用しているＺ－形成術に依る目頭切開術＝蒙古襞の拘縮解除術は、形態と機能の改善を同時に満たすことが出来る唯一の術式です。そこでやはり、一辺４ｍｍのＺ‐形成術を併施した方がより形態的にも開瞼機能的にも有用性が高いとの結論に到り、患者さんも理解の上手術を求められました。
下の画像は。術前、術前のデザイン、手術直後、手術後１週間の順です。
本症例の患者さんはこれまでも、手術に精神的に安定して臨まれました。「信頼しています！」と仰いました。だから、手術中の出血が少なく済みます。手術直後の画像でも血痂が着いていません。ただし右眼瞼には腫脹が生じてきました。その結果開瞼が阻害されています。ただし術中には確認していますからちゃんと開きます。比して左眼瞼の形態と機能は良好です。パッチリ開き蒙古襞の拘縮と被さりが消失してアーモンドアイになりました。症例患者さんのこれまでの画像を見直しましたが、これまでも術後の経過中は軽くない患者さんなのでした。でも経過の解消スピードは比較的早い方です。心配しないでくださいね。下の欄で片側眼瞼の近接像を見てみましょう。
左眼瞼の術前と術直後の画像を比べてみると、まず第一に開瞼は明らかに向上しています。角膜の上に掛る眼瞼縁の形も水平化しています。内側が良く挙がったからです。目頭の向きは下向きから横向きになりました。過日「私の目頭は鎌みたいでしょ？。治してください？」とある患者さんが訴えました。私は即座に「Ｚ－形成術なら唯一治せます。」シミュレーションして見せると「これこれ、こうして下さい。」と患者さんはノリノリです。私は「この通りの目頭の向きにしましょう。任せて下さい。４ｍｍのＺの適応です。」その患者さんもよく理解していて、蒙古襞の拘縮の解除を主目的に行いました。本症例の患者さんも良く理解されています。蒙古襞が斜めに突っ張っているのでＺ－形成の縦辺を沿ってデザインすれば、その直角方向に約１．５ｍｍ開きますから、真横には１．２５ｍｍ程度開きます。そして蒙古襞に沿って皮膚が３ｍｍ伸びますから、瞼縁のカーブが長くなり開瞼が向上しています。
右眼瞼は術直後に腫脹を生じました。内側の瞼縁に腫れた皮膚が圧し掛かっていて、開瞼の大きさが不明です。よく見ると、内側は瞼縁が隠れています。皮膚が腫脹して被さっているのです。術中にはちゃんと開いていました。目頭の向きは下向きから横向きになっていて蒙古襞は緩んでいます。涙湖(目頭の赤肉)に着目してよく見ると、両眼瞼とも露出の大きさは僅かな拡大しかありません。ただ見える形と位置が変わっただけです。要するに目頭が鎌形から横向きになったのです。
本症例に対しては、目の間が離れていないのに目頭切開の適応性はあるのか？。Ｚ‐形成法でも少しは開くので、異常感を見られないか？。でも少なくとも、内眼角間距離がない人に目頭切開を蒙古襞の切除術でしてはいけないでしょ？。
答え：４ｍｍのＺ‐形成術は蒙古襞の拘縮があるどの症例にも適応すると判明しました。一重瞼の標準的な蒙古襞と二重瞼の標準的な蒙古襞は、内眼角間距離で平均で３ｍｍ程の差があります。本症例は術前の内眼角間距離が３０ｍｍですが、角膜中心間距離が５４ｍｍと平均：６０ｍｍに比べ６ｍｍも近いからです。本症例は一重瞼に近い奥二重(瞼縁に皮膚が懸かる)だったの、で蒙古襞は普通に被さり拘縮していました。だから蒙古襞の拘縮解除を主目的とするＺ‐形成法による目頭切開なら施行してよいと考えます。実際に画像を見ると、目の窓が寄り過ぎて奇異な印象は呈していません。もちろん開瞼が向上して、縦横のバランスが合ったからでもあります。所謂アーモンドアイに出来ましたからこれは自然な目の窓の形なのです。
本症例は手術中はやり易く、よく出来ました。と言っていたのに、術直後に見ると腫脹がいきなり亢進していました。それも右眼瞼が酷かったのです。腫れると組織量が増えて引き上げるのに力が伝わりません。蒙古襞は目頭で瞼縁が下眼瞼に連続しています。拘縮解除をしてもあくまでも下眼瞼についていますから腫れると内側方面が挙がりません。他の症例でも多くがそうなります。そして必ず、経過を診ていくと意図した様に挙がってきます。術後概ね２～４週間は掛かります。次回は術後４週間です。どうでしょうか？。お楽しみに！
