このところ、美容整形屋と形成外科・美容外科の相違、問題意識を提起してきました。
美容医療は、形態と機能をバランスよく治す医療です。形成外科は病気を形態的な損失を最小限にしながら治す科目で、ほくろや生まれつきのあざは母斑といって、良性腫瘍であり、悪性との鑑別が求められるから、保険診療が適応になります。美容外科は形態の改善を目的とする科目ですが、機能的損失を最小限にしなければなりませんから、形成外科と表裏になります。
つまり、美容医療の一方である美容外科を診療する者は、もう一方の形成外科の診療も出来る者でなければならないのです。形成外科と美容外科は美容医療の両輪といわれる所以です。
振り返ってみれば、美容整形という科目？が昭和５３年までありました。父が始めた昭和３６年頃はそうでした。彼等は形成外科を学んでいません。まるで片肺です。今でもマスコミでは、美容整形と称しているし、形成外科のケの字も知らない美容外科医が未だにゴロゴロいます。
今回は形成外科医の独壇場、皮弁形成について提示させて頂ける機会をいただきました。実は、症例患者さんが「真皮縫合をして下さるのですよね？」と仰ったので私が「よくご存知で！」と訊いたら、「勉強しました。」と仰るので私が「では、皮弁形成の件もですね？」と尋ねて「ご理解いただいている方は提示症例にも適しているので、御願いできますか？」とお願いしたら、非二つ返事で承諾頂けたのです。この場を借りてお礼をさせて頂きます。有り難うございます。
術前の写真。生まれつき右頬部に色素性病変があり。長径１２㎜短径８㎜で、ご覧の様に口角の近くであるために切除縫合すると引き寄せられてしまう位置です。
そこで皮弁形成術を行います。上左図の如くデザインして、右図の様に縫合形成します。左図で菱形に切除するデザイン、一辺１２㎜です。図中の左の三角形を移行し、そちらで縫い縮めれば口が引っ張られないという仕組みです。よーく見ると、皮弁のドナー(供給側)を寄せる幅は欠損より小さく、欠損の内側が僅かに引き寄せられるデザインです。
上図は左が術後１週間の抜糸直後、右がその１週間後です。抜糸直後はまだ凹凸が見えますが、その後どんどん平らに近づき目立たなくなってきました。この症例は局所だけ提示する約束なので、口や鼻の変形が皆無であることをお見せできません。もちろん顔面表情にも支障は来しません。次回はさらに目立たなくなります。お楽しみに！
先天性色素性母斑は、一生の年月の間には、悪性化する可能性が0.何％かはありますから、積極的に切除が奨められます。それに生まれつきですから、一種の先天性異常です。そもそも母斑は表皮と神経とメラノサイトに分化する前の幼弱な細胞が表在化した異常な細胞ではありますから、疾病として切除しておくほうが安心です。形態面(美容面)でも、取り除いておきたい存在です。
ただし、先天性母斑は成長に伴って面積が大きくなったものが多く、また顔面では、癒合線に出来易いのです。胎内で遅くまで細胞が活発に分裂する部位だからです。口角の横は耳前まで癒合線です。口裂け女(巨口症）って本当に存在するんです。逆に口裂けにしないようにこの手術をします。
皮弁形成術は、形成外科医の独り舞台です。心臓外科医にとってのバイパス手術みたいなもので、他の科の医師は手を出せません。昔は整形外科医もやってみようとしたのですが、失敗例ばかりでした。私は、アキレス腱手術後の皮弁形成術(彼等は回転植皮術と呼んでいます。)が開いたあとを見たことがあります。
私が 形成外科に入局してすぐの時に、教授が珍しく講義してくれたのを思い出します。皮膚欠損を閉鎖する方法として、大きさと部位に応じて縫縮、皮弁、植皮の順に適応になり、皮弁の種類の中でも局所皮弁、遠隔皮弁、遊離比弁の順に適応になる原則を系統立てて教えてくれました。とってもためになり、これからの形成外科医としての向学心が高まり高揚したのを思い出しました。
今回の手術は局所皮弁ですが、さらにいくつかの種類に分けられます。転位皮弁;Transposition flap と言います。他にも多種ありますが、その中でも菱形皮弁は、幾何学的なデザインを適切に行えばうまく、変形がなく、キレイに閉鎖できます。conventional には２法あり、発明者の名前がついています。Limberg皮弁法とDufourmentel皮弁法がありますが、今回はDog earの少ない(転位の角度が少ない)D法にしました。画像説明に述べた様に僅かに引かれますが、症例では見られません。
もう一つ、患者さんに術直前に尋ねられた様に、真皮縫合が重要です。皮膚には表皮と真皮、皮下脂肪層があります。皮膚の裏の真皮を真皮縫合で隙間無く寄せて、その時点で幅が無い様にすれば傷跡は広がりません。真皮縫合も形成外科のもう一つの独り舞台です。真皮が癒合すれば傷跡は永遠に広がりません。中縫いは他の外科系の医師もしますが、真皮に掛けていません。何故なら細い針で細い糸を使わないと真皮には掛けられません。それに細かく密に縫うことをしないからです。だから、術後に傷跡の幅が広がってくるのです。実は、傷跡を綺麗にするより臓器をちゃんと治す技術を重視しているからです。だから仕方ないのです。
真皮縫合と皮弁の話しは次回の経過中にさらに詳しく説明しようと思います。そういえば皮弁形成術の応用は、眼頭手術で何度も提示していますから、話がそっちにも繋がるかも。これも美容医学博士の努めです。
