口周りの手術としては、白唇部短縮術と口角挙上術が大流行りですが、本症例もこれまでの症例を見て受けたくなり来院されました。この手術は形成外科医が、そして美容外科の素養も備えている美容形成外科医で受けるべきです。創の縫合法(真皮縫合)がまったく違うからなのと、症例ごとにデザインの微妙な違いを術前に良く検討しないと求める形態を得られないから、チェーン店には形成外科医が少ないのでお奨めできません。
ところが、本症例は定番の手術から入りませんでした。何故かをこれから説明していきます。計測と素材の印象を理解しなければなりません。
症例は３２歳、女性。顔面縦比は、上顔面(生え際～眉下)６２mm：中顔面(眉下～鼻下)６５mm：下顔面(鼻下～頤先)６５mmと中顔面と下顔面が長め。顔面部品の横比は、内眼角間２９mm：鼻翼幅３３mm：口唇幅４１mmと口唇が鼻の１．５倍欲しいところ小さ目。本題の白唇長(鼻柱基部～弓の底)１６ｍｍと長い。白唇部の外反(反り返り)は軽いが、歯牙が出ているために傾斜が強い。したがって白唇部短縮しても赤唇がこれ以上厚くなりたくない。また口角が亢進中央より下にあり、つまり下がっている。
白唇短縮術はしたいが、赤唇をこれ以上厚くしたくはない。その為には赤唇切除術を要する。つまり、白唇短縮術と口角挙上術と赤唇切除術の３手術を行う必要がある。
患者さんと私は念入りに相談しました。しかしいくらなんでも３時間４５分の手術時間では難しい。局所麻酔量も多くなる。患者さんも迷いました。手術シーンを頭の中に巡らせてみました。いつもの様に白唇短縮術と口角挙上術をすると赤唇部が一度は外反するのが嫌とのこと。では白唇短縮術と赤唇切除術を併施すると間の組織が血行低下を起こし創傷治癒遷延を起こし得ること。口角挙上術と赤唇切除部は術野が近いが切開は重ならないことなどを検討した結果。赤唇部切除術と口角挙上術を先行することになりました。新しい試みです。
予定のデザインは、赤唇を４ｍｍ切除。口角は６ｍｍ頬骨隆起方向に引き上げることになりました。手術当日に確認すると、患者さんは画像を取り出しました。それを見ると、とにかく厚い赤唇は嫌だけれど平板なのは嫌で、上唇結節がぷくっとしていた方が望ましいとの修正点が見出されました。そこで私は、鼻翼基部の垂線の間を４ｍｍ切除するが、上唇結節部の下方だけ切除幅を２ｍｍに減らすデザインを示しました。さらに唇を閉じている際に傷跡が見えない様にを切開線を座位でデザインします。
画像を提示します。各列左が術前、中が術直後で、右が術後１週間で抜糸後です。尚、赤唇切除の傷跡はどの方向でも見えないのを確認して下さい。でも赤唇は腫れます。いつも記してきましたが、術後４８時間がピークです。術直後よりも術後１週間の方が赤唇部が厚くなっているのは腫れているからです。正面像を経時的に診ていきましょう。
赤唇が薄くなっているのは判りますし、上唇結節がチョコンとあるのは可愛いです。「キスしたくなる唇にしようよ！」と表現します。口角だけ挙げると、カーブがわざとらしいですね。それは当然です。鼻の下(白唇部)が長く見えます。それはそうでしょう。でも上赤唇部の中央の口唇結節が可愛いです。次に側面像の比較です。
横から診ると、上唇結節は一番前にあるので突が強調されて見えますが、術後１週間では丸みよりも突出が自然です。白唇の傾斜が増えて見えるのもそうです。口角位置は側面像でも挙がったのが見えます。次は斜位像の比較です。
口角の挙上はもちろん見えます。やはり術前はなかった上唇結節が術後は出来て可愛い。傾斜はやはり腫脹です。引くのを待ちましょう。
本症例はエステティックラインがゼロで横顔から斜めが綺麗です。正面視では口角が挙がって現時点ではわざとらしくも、優しい雰囲気が作れました。また間延びしていた白唇部を切除していないのに、赤唇部の腫脹の為に白唇部が相対的に短く見えて、あたかも切ったみたいな比率になっています。もちろん戻ってきますが、その時まで待たないと白唇部切除のデザインが出来ないということでもあります。ですから、白唇部短縮術の時期が問題です。見た目にはやっぱり早く治したいし、血行が回復しないと創傷治癒が不安だし、運動が回復しないと動的形態が評価出来ないし、とにかく未定です。しばらく何回か来院してもらいますから検討していきたいと考えます。
上下の合わさる線を口交連線と書きますが、上赤唇縁と同じく弓の様に波型が美しいとされます。上唇結節は中央だけ厚みが残り下に膨らみ、そこだけの突が強調されます。尖がったようでもあるからセクシーでもあります。そうです。女優さんでもここが好感のポイントとなっている人が多いのです。本症例の患者さんも大喜びですが、４８時間は腫脹が亢進して厚くなるから意図した形態が見られなくなります。
赤唇を切開する際には交連線より後ろを切れば傷跡が見えません。そしてその目安には上記の組織学的構造の違いから乾湿境界：Dry－Wet borderを利用します。ただし粘膜は柔らかいので腫脹が顕在化しやすく、腫れている間は押し出されて傷も前にでてきてしまいます。結局ダウンタイムは長くなります。術後１週間ではちょっと口を開くと見えました。
私は最近、白唇部短縮術と口角挙上術を組み合わせて皆さんに喜ばれてきました。赤唇の外反を求める症例と外反を求めない症例があります。それは好みですし、タレント性(特性)とキャラクターに合わせます。ただし全くが違反しないのは難しいので、それこそブログの過去の症例を見ていただいて判断してもらいます。本症例はエステティックラインゼロが売り物で、唇が少しでも厚くなりたくない希望で、予め赤唇部を薄くしておこうという策を立てたのは「あったまいい！」と思いました。実はこれまでに白唇部短縮術後に赤唇部切除術を加える計画もありましたが、まだ二次的に施行した症例はありません。
そうしていたら、最近予め赤唇部切除を受けてから来院し、白唇部切除を予定している症例がありました。さもありなん。判りました。今後はオプションとして提示していこうと思います。ただしあくまでも白赤同時施行は難しいことは強調しておきます。
実は３０年以上昔から赤唇部切除術は行なわれていて、私も良く行ないました。創跡が見えないので美容外科的にポピュラーでした。でも適応症例が限られます。それはそうです。日本人では唇が厚い人は少なく、また厚い人はそれを売り物にしています。だから本症例の様に白唇部切除後に赤唇部を厚くしたくない人には適応手術です。白唇部短縮術は国際的に論文検索しても１５年前が初出です。形成外科医がしなければ綺麗にできません。かといって形成外科医しか研修していない医師は美容的センスを磨いていませんからデザイン出来ません。私達美容形成外科専門医にだけお任せいただきたく思います。
今回の手術は口角挙上術単独と、白唇短縮術の前段階としての赤唇部の切除を先行しました。口角挙上術の単独症例はこれまでに供覧していますが、赤唇部切除との組み合わせは初めてです。また、赤唇部切除のデザインを工夫して、上唇結節を作り出しました。赤唇部は腫脹が強く、目に見えます。術後１週間の方が術直後よりも腫れています。でも外反しているのでは無く、赤唇が膨らんでいるだけです。次回術後２週間までの変遷が楽しみですね！
