口周りの手術としては、白唇部短縮術と口角挙上術が定番化しました。本症例もこれまでの症例を見て来院されました。この手術は創の縫合法に長けている形成外科医であり、それで美容外科の素養も備えている美容形成外科医で受けるべきです。実は日本形成外科学会専門医と日本美容外科学会JSAPS専門医の両方取得している医師は、日本国内に１００人も存在しません。
つまり、形成外科と美容外科の両方に精通していないと難しい手術なのです。本症例は定番の手術から入りませんでした。それには計測して患者さんの印象を理解しなければなりません。
症例は３２歳、女性。顔面縦比は、上顔面(生え際～眉下)６２mm：中顔面(眉下～鼻下)６５mm：下顔面(鼻下～頤先)６５mmと中顔面と下顔面が長い。顔面部品の横比は、内眼角間２９mm：鼻翼幅３３mm：口唇幅４１mmと口唇が鼻の１．５倍欲しいところ小さ目。本題の白唇長(鼻柱基部～弓の底)は１６ｍｍと長い。白唇部の外反(反り返り)は軽いが、歯牙が出ているために傾斜が強い。したがって白唇部短縮しても赤唇をこれ以上厚くしたくない症例。また口角が口唇中央より下にある。つまり下がっている。そのような形態的特徴があるので、白唇短縮術はしたいが、赤唇をこれ以上厚くしたくはない為には赤唇切除術を要する。つまり、白唇短縮術と口角挙上術と赤唇切除術の３手術を行う必要がある。
そこで、患者さんと相談しました。いくらなんでも手術時間的に難しい。局所麻酔量も多くなる。患者さんと私で念入りに検討しました。二人で手術シーンを頭の中に巡らせてみました。そして用手的にシミュレーションしました。やはり赤唇部が外反するのが嫌とのこと。でも白唇短縮術と赤唇切除術を併施すると間の組織が血行低下を起こし、創傷治癒遷延を起こし得ることを説明します。口角挙上術と赤唇切除部なら切開は重ならないことなどを検討した結果。赤唇部切除術と口角挙上術を先行することになりました。新しい試みです。
予定のデザインは、赤唇を４ｍｍ切除。口角は６ｍｍ頬骨隆起方向に引き上げることになりました。手術当日に確認すると、患者さんは画像を取り出しました。とにかく厚い赤唇は嫌だけれど平板なのは嫌で、上唇結節がぷくっとしていた方が望ましいとの、形態的な修正点が提示されました。そこで私は、鼻翼基部の垂線の間を４ｍｍ切除するが、上唇結節部の下方だけ切除幅を２ｍｍに減らすデザインを提示しました。さらに唇を閉じている際に傷跡が見えない様に、座位のままで切開線をドライウェットボーダーより後方にデザインします。
画像を提示します。各列左が術前、中が術直後で、右が術後１週間で抜糸後です。尚、赤唇切除の傷跡はどの方向でも見えないのを確認して下さい。でも赤唇は腫れます。いつも記してきましたが、術後４８時間がピークです。術直後よりも術後１週間の方が赤唇部が厚くなっているのは腫れているからです。正面像を経時的に診ていきましょう。
赤唇が薄くなっているのは判りますし、上唇結節がチョコンとあるのは可愛いです。口角だけ挙げると、カーブがわざとらしいですね。それは当然です。鼻の下(白唇部)が却って長く見えます。それはそうでしょう。でも上赤唇部の中央の口唇結節が可愛いです。次に側面像の比較です。
横から診ると、上唇結節は一番前にあるので突が強調されて見えますが、術後１週間では丸みよりも突出が自然です。白唇の傾斜が増えて見えるのもこの為です。口角位置は側面像でも挙がったのが見えます。次は斜位像の比較です。
口角の挙上はもちろん見えます。やはり術前はなかった上唇結節が術後は出来てセクシー。口唇の傾斜が強いのはやはり腫脹です。引くのを待ちましょう。
術前と術後２週間の画像を大きく提示します。各方向、左が術前、右が術後で比較しましょう。
正面像では、口角の挙上がよく判ります。単独でも不自然な挙がり方には見えません。術前の下がりが多いからです。赤唇は上口唇結節を除いては薄くなっています。結節も薄くはなっていますが切除量に差をつけたので、相対的にはっきりしました。「白唇部長は後日へ！」です。
側面像では上口唇結節が下にも突に見られます。白唇部の傾斜はまだ変えていません。もう一つ判ったことは、赤唇が薄くなると相対的に白唇が長く見えるのですね。
左右斜位像では赤唇部が薄くなって、結節が残り、口角だけが 挙がっているのが認識出来ますよね。その程度が丁度良いのでしょう。特に右側からの斜位像での口唇結節がキレイでしかも締まりがある口元になりました。左側からの斜位像では口角の挙がりがよく見え、微笑みを湛えている様に見えます。少なくとも比較すると術前は「へ」の字に見えます。
もう一度術前と術後１か月の画像を比較しましょう。
上に正面像。明らかに改善しています。赤唇のカーブもきれいです。上下の合わさる線を口交連線と書きますが、上赤唇縁と同じく弓の様に波型が美しいとされます。上唇結節は中央だけ厚みが残り下に膨らみ、そこだけの突が強調されます。本症例の患者さんはこのカーブに満足し、診察時には微笑みを湛えます。
下の１列目が術前、2列目は術後１か月。術後画像には魅せられます。
こうして立体的に多方向から見ると、今回の手術の組み合わせは正解でした。美しいでしょう？。そうです。本症例の患者さんもお喜びです。若しかして手術の結果がそう魅せているのかも知れませんし、私との信頼関係が自然と美しい表情を作っているのかも知れません。不承生涯一美容外科医の私でもそこまで読めなかったのは悔しい限りです。とにかく素敵な人がその外面と内面の魅力を増したのは確かです。次の手術で魅力を倍加しましょう。
そこで白唇部短縮術の時期が問題です。血行が回復しないと創傷治癒が不安です。運動が回復しないと動的形態が評価出来ないのですが、現時点では回復しています。そろそろ二次手術時期の検討に入ろうと思います。
赤唇を切開する際には交連線より後ろを切れば傷跡が見えません。ただし粘膜は柔らかいので腫脹が顕在化しやすく、形に反映します。術後経過で微妙に変遷してきました。まだ患者さんからの客観的な評価の言葉は、嬉しそうにしながらもまだ発せられません。
私は最近、白唇部短縮術と口角挙上術を組み合わせて皆さんに喜ばれてきました。赤唇の外反を求める症例と外反を求めない症例があります。それは好みですし、キャラクターに合わせます。そこは美学の積み重ねと手術の経験がものを言います。ただし全く外反しないのは難しく、ブログの過去の症例を見ていただいて判断してもらいます。本症例はエステティックラインゼロが特徴ですから、唇が少しでも厚くなりたくない希望でした。正解でした。
白唇部短縮術は国際的に論文検索しても１５年前が初出です。本邦では数年前からですが、症例の豊富な私の中ではポピュラーになりました。この手術は形成外科医がしなければ綺麗にできません。でも形成外科医しか研修していない医師は美容的センスを磨いていませんからデザイン出来ません。かといって私のブログを見て来院される患者さんに美容的選択枝を提示しますが、理解している人は少ない様です。ですから私の経験がものを言います。
今回の症例の患者さんは美容的観点が優位でしたから、診療が楽しいです。その点で口周りの手術は、私の素養を活かせます。日本には美容・形成外科専門医は、私を含め１００人以下しか存在ません。もちろんチェーン店には形成外科専門医は居ません。
今回の手術は口角挙上術単独と、白唇短縮術の前段階としての赤唇部の切除を先行しました。口角挙上術の単独症例が流行り始めましたが、赤唇部切除との組み合わせは初めてです。そして赤唇部切除のデザインを工夫して、(実は患者さんの申し出がきっかけです。）上唇結節を作り出しました。術後１か月で形態が見えてきました。なおもう少し変遷しそうなので、経過観察を要します。
