口周りの手術が続いています。口唇の手術に到る患者さんは、他部位の治療を経てきた人が多いのです。そのような訳で、口周りの手術は最終兵器になりますが、見方を変えると私が最終兵器として有用されているのだとも考えられます。本症例は予め赤唇部切除術を受けています。そして今回白唇短縮術に到りました。
今回は口角挙上術は患者さんの希望により二次的になります。鼻柱も検討の余地があります。アレッ、白唇部短縮術が最終兵器ではなかったみたいですが、いくつかの点については今回の術前診察中にも話しました。術後の診療中にも検討していきます。それに白唇部短縮術の結果赤唇部の左右差も顕在化しました。そして今回術後３ヶ月の経過観察に来院されて画像を頂きましたが、その際もいくつかの部位についての相談を受けました。まだ結論は出ていませんが、私と患者さんの信頼関係がどんどん深まっていくを感じます。
症例は２６歳の女性。鼻中隔延長術と鼻プロテーシス挿入術は受けている。他にも改善する希望点がある。だが相談してもこちらの手術時間が限られるので、今回は白唇部短縮術単独をすることとなったのです。眼瞼は診察時にプランは立てたし、鼻の改良点もある。ダウンタイムが取れる期間に何とかしたいと手配したが、同時施行は手術時間的に難しい。
上の画像が術前の正面像と側面像、斜位像です。計測すると口唇長は１７mmだが、歯槽が出ている割に歯牙は出ていない為に、白唇から赤唇に掛けてべたっとしている。縦の比率は、上顔面７２mm！と額が広いのは珍しいが、髪を上げると面長感を助長している。中顔面６２mm、下顔面６５mmとやはり下が長いので間延びしている感が口唇にある典型例です。鼻翼幅３６ｍｍに対して口唇幅４６ｍｍと５：８の黄金比率にするためには口唇幅を５０ｍｍ以上は欲しいし、面長間の緩和にもなる。口角を斜め上に挙上する必要がある。診察の結果スケデュールを立てるも、今回は白唇部短縮術の単独施行となりました。確かに時間が取れるなら、段階を踏んでいく方が形態と機能を把握し易いので、お互いに同意しました。
手術は定式のデザインです。鼻翼～鼻柱に駆けては鼻孔底の堤;nostril sillを損ねない様にその麓を切開します。鼻孔の中に逃がすと堤が無くなって鼻の中が見えてしまいます。このデザインは世界的美容外科医のオスカーラミレスが提唱する２００３年に発表した”Bull’s horn”：雄牛の角という形を踏襲しています。切除幅は５ｍｍ以内に抑えます。これ以上取ると傷跡が拡がり、つまり後戻りするリスクが高くなります。外反を求めたいので切除深は皮下脂肪層を半層残します。もちろんその下層の口輪筋と皮下脂肪層も縫い寄せます。真皮縫合を密にしてその時点で傷に隙間がない様にすれば後戻りしません。 なお予め赤唇部切除術を受けていましたが、術前の画像でもご覧の様に、赤唇部の交連線(上下の赤唇が合わさる線)に左右差があります。前医が何か意図したのでしょうか？、デザインがズレたのでしょうか？、切開がずれたのでしょうか？。判りませんが、白唇部切除の幅を調整して赤唇の厚さを調整したら、長さが非対称になり兼ね図、不可能なことです。
下の画像は術直後です。
白唇部切除の単独症例はこれまで数例あります。本症例では、やはり相対的に口角が下がりました。また力を抜くと全く口が閉じません。上の画像は随意的に閉じてもらいましたが、局麻の影響で上手くいきません。しかもなんか曲がっています。それは前医の赤唇部切除術の結果ですが、白唇部切除術後に強調されました。 そして術後１週間で抜糸しました。口輪筋が働くようになって力を入れれば閉じますが、まだ無理している感が見られ、ぎこちないです。赤唇切除後であるからどこまで治るか予想が付きません。ただし鼻翼の位置は、術後１週間で既に復しています。
下に術後２週間の画像です。メイクをされてきました。創跡の赤さは、瘢痕の線状陥凹がなければ隠せます。もちろん赤唇の中央付近が挙がって白唇部が短くなれば、口角は相対的に下がります。 
今回術後３ヶ月を経ての画像を魅せます。
左は正面像。下に両側側面と斜位像の４方向です
術後３ヶ月の画像は綺麗で、創跡もメイクで見えません。幅もゼロですから、後戻りも生じていません。白唇部が短くて可愛いのは確かです。
ただし撮影時に口唇を閉じる力が入っています。やはり随意的に口輪筋を収縮しないと閉じないようです。右を多く取られているので、力を抜くと右だけ開くのです。非対称に口が開くのは異常感を呈しますから、力を入れる様になったのでしょう。赤唇部切除術を先行した症例は他にもありますが、本症例では切除量が多いのでしょう。しかも左右非対称ですが、もうこれ以上は切れませんよね。そこで考えられるのは、足りない所に補充する方法です。先ずシミュレーションとして、ヒアルロン酸の注入をしたいと考えます。閉じるかどうか様子を見ましょう。もちろん非持続性ですから、その後いつかは自家組織移植を計画しましょう。真皮脂肪移植は定着しますから有効です。
ちなみに口角挙上術を施行すると横にも引かれて、輪ゴムを閉じる様に口を閉じる力も働きます。ただしそれだけで治るかは不明です。そもそも目的が違います。でも口角挙上術はダウンタイムが短いので計画しましょう。
こうして術後３ヶ月の診察をしていたら、他の部位の相談を受けました。先ず眼瞼部です。Z−形成法と診られる方法で目頭切開を受けているが、重瞼線との連続性が乱れています。目頭切開の直ぐ外側に重瞼線が無い為に途切れている。ここは二重を引き込む相手である眼瞼挙筋腱膜の存在しない部位なので目頭切開と眼瞼切開を繋げてデザインしないと途切れるのです。埋没法との併施でも起きます。代替手段として、私オリジナルの重瞼固定があります。実は切開法の重瞼固定法には二種類あります。皮膚の裏と挙筋力を連絡する方法と皮膚を挙筋系に癒着させる方法です。内側と外側は挙筋が無いのですが、眼窩角膜や骨に癒着させて重瞼を作れます。強さが難しいのですが、調整は簡単なので何回でも出来ます。
鼻唇角が鋭角なのは、鼻柱が上方にあるからで、両鼻翼基部との三角形が上向きでは無く、下向きが正常です。ここに使う鼻唇角専用のプロテーシスは、私だけが作って所持しています。鼻のプロテーシスの中ではもっとも安全性が高いのですが、違和感を感じる症例もあります。その場合時か軟骨移植に置き換えることも出来ますが、分量が不足と成り得ます。よく検討しましょう。
診察上の印象として、本症例は面長なのですが、少なくとも術後は下顔面が短くなった為に、顔面全体が短く見えます。逆に上顔面も長いのが強調された感がありますが、それは髪型次第です。本症例患者さんは美的観点(所謂美的センス)が豊富で一歩ずつ進んでいます。今回私が施行した白唇部短縮術は、直接的に面長を解消することになり、患者さんもお悦びです。やはり口唇短縮術は強力な武器です。
今回可愛いと書いたのは、「可愛く居たい！」気持ちに溢れているからです。内面美人はそう考えます。だから、可愛く居たい女性には私は惜しみなく手を差し伸べます。その意味で白唇部短縮術は、至上の美を与えます。 傷痕は形成外科医が縫合すれば隠せます。上の画像で証明されています。そして今後とも美しく可愛くしていきたい気持ちをいきたいと想います。
今回白唇部切除術後３ヶ月を経ました。今後まだ改善点を検討していき、ブログ提示もオファーしていきたいと考えています。
