口周りの手術３点セットも適応ですが、前回は白唇部切除術と口角挙上術に専念しました。現在症例の患者さんは３５歳女性。術後３ヶ月の完成を宣言する間もなく、鼻翼縮小術を希望されました。人中部白唇短縮術の結果は２１㎜だったのを５㎜切除して術後３ヶ月で１６㎜と後戻りゼロで満足されています。実は前回手術の直前に鼻翼縮小術を併施する３点セットを希望されたのですが、予約時には迷っていた為に時間が取れなくて見合わせたのです。早速予約をされました。
鼻翼幅は３７㎜です。両側鼻翼内側の壁から内側へ幅２㎜の皮弁を造る事を計画しました。鼻翼縮小術を後日追加可能な症例です。
前回の説明から書きます。症例は３４歳女性。上下歯槽骨切り術(セットバック)後の口周りの余剰が気になって来院。歯科口腔外科で手術を受けた。もちろん４抜き。歯槽弓が角張り、両サイド(３−３間)が平面的になり長い白唇が余計に長く見える。白唇長２１㎜と確かに長い。骨切りの結果口は出ていないからE-ラインは直線上にある。５㎜切除。セットバックの結果もあって人中が浅くなった。弓もなだらかになった。上口唇結節(赤唇中央の膨らみ)がなくなった。両側鼻柱基部の部位で白唇を1㎜寄せて作製しましょう。
内眼角間２９㎜：鼻翼幅４０㎜：口唇幅５０㎜で口角は横に３㎜上の３㎜を求めて４５度方向に５㎜挙上する予定。
実は術前日になって鼻翼縮小術の併施も希望された。上にある様に４０㎜なので適応で、両側鼻孔底に幅2.5㎜の皮弁を作り６㎜縮めたい。でも予約時間内には不可能でした。患者さんも予定を立て直すのは困難でした。敢えてその目で診ると、セットバックしているから鼻翼縮小しても白唇が膨隆しないと考えられた。用手的にシミュレーションしてみてももっこりしません。セットバック後の症例だからです。
画像を見ましょう。術前像から。
正面像と近接像。白唇が長い。しかも平面的。赤唇が薄い。人中が浅く、Cupidの弓が緩やか。口唇結節(赤唇中央の膨らみ)がない。口角は表情で挙げている。鼻柱基部が鼻翼基部より上にある。
側面像、斜位像では白唇が内反。
デザイン画は上記の計画の通り書きました。
デザインを詳しく説明します。白唇短縮術：両側鼻翼基部の間に切開線。鼻孔の下の土手,Nostril sillが鼻翼に続きますから、土手の麓に上の線。両側鼻翼間はすべて同じ(あくまでも人中部だけではありません！)５ｍｍの切除幅として下の切開線を書きます。そこから鼻翼に向かっては鎌型に切除幅を減らしていきます。つまり鼻翼基部間しか挙がりません。口角挙上術：まず口角の交点を決めます。その点から上下赤唇縁に沿って横Ｖ字(く)に書きます。上８ｍｍ、下１０㎜程度です。口角点から斜め４５度に５ｍｍの線を引きます。先端に口角が移動します。頂点から上口唇に向けてもう一線引きます。囲まれた三角形の皮膚、皮下脂肪を切除します。
下に術直後の画像。
白唇は切開線の間の皮膚皮下脂肪を全層全長を帯状に切除します。口輪筋が露出します。口輪筋を縫合後、約３㎝の創に真皮縫合を細かく１８針が標準となりました。その後皮膚表面縫合は白ナイロンで連続縫合し、創縁の段差をなくします。
口角はまず三角形の皮膚と皮下脂肪を全層切除し、白唇部の口輪筋を露出させます。その傷に沿って下方向に剥離するのですが、そのまま白唇部の赤唇部の口輪筋の境界を分けます。口角部の赤唇を粘膜と口輪筋を一緒にＶ字型に分離します。この際口角の角を見出して、それを三角形の頂点に縫い付けます。これで挙上されます。その後上下の赤唇縁を縫合していきますが、各辺ともそれぞれの長さが違うので上手くつじつまを合わせなくてはなりません。
側面と斜位像では白唇のモッコリ感が解消しています。外反Ｃ－カールになるのは腫脹が軽快してからでしょう。赤唇の突は可愛いでしょ？。
いつもの様に抜糸直後は創の線が赤くなり目立ちます。笑顔の様な口角が気持ち良い感性を魅せます。口はもう閉じられ、頤の梅干しも気になりません。
E-ラインより口が後ろにあるので、白唇のモッコリ内反が除去されるとすっきりします。品の良さを感じられます。
下に術後１か月の画像。
鼻翼の横の皮膚の余りに依る膨隆は縮小中です。上の抜糸時と比べれば判ります。鼻の下の線は幅ゼロで谷線がNostril sill 鼻孔の底の土手に沿っているので赤色が消えれば隠れます。
意識してか笑顔が写っています。優しく品が感じられます。人中と弓の強調も表情を魅せています。鼻の位置は戻りましたが何故か鼻翼幅は縮小しました。ただしサイズは縮小術の適応です。術後３ヶ月で相談しましょう。
ということで術後３ヶ月に来院されました。今回の術前画像が約３ヶ月です。
決して白唇短縮術の結果として鼻翼が広がっているわけではありません。計測すると３７㎜です。そこで下面像も見てください。
あくまでも白唇部短縮術と口角挙上術の術後３ヶ月で経過良好だと言えることが前提で次に進むのです。上の近接画像を見てください。傷跡は全く拡がっていませんし、鼻翼横の余剰皮膚の膨隆も縮小して気にならない様です。
その上側面像と斜位像での口元の美しさは見事です。しかしそれは患者さんの骨格と動的形態、つまり内面性が素敵なのによる効果です。外面的な向上は内面性に影響するのはいつも言ってきた通りです。
そこで考えたことは、鼻翼を寄せたらこの膨隆も引かれて縮小するメカニズムが働く可能性もあるのではないでしょうか？。
とにかく本症例は白唇部短縮術と口角挙上術の併施の術後３ヶ月の経過は良好で、お待ちかねの鼻翼縮小術皮弁法に進めると考えました。
上に書いた様に鼻翼縮小術内側皮弁法は鼻翼の付け根を寄せるためにその下の白唇も両側から寄せられて膨らむのです。だから出来れば同時に施行して白唇側の傷と鼻翼側の傷をずれして縫合していき膨らみを予防する手術をお勧めしてきました。
でも本症例は特殊です。上に書いた様にセットバックを受けているからです。セットバックとは上下の歯牙の前から３本ずつの植わっている歯槽骨をコの字型に切って後ろに下げる手術です。口が出ている人に適応します。結果的に画像でご覧になれる様に本症例は口が出ていませんし、E-ラインが綺麗で側面から見て鼻尖、口唇、頤が直線状に並んでいます。しかももう一つ、骨を下げた結果白唇が平坦になっています。だから後から鼻翼縮小術をして膨らんで丁度良く普通になることが予想されました。その点は画像の変遷を診ていきましょう。
それでは術直後の画像を診ていきます。
両側の鼻翼の内側に浅く(表皮だけ)縦に切開を約１㎝、そこから内側に幅約２．５㎜の台形の真皮弁を起こして、両側の切開ないから鼻中核の下を通してトンネルを作成し、そこを通して両側の皮弁を引き出して縫い合わせます。傷は自然に寄せられるのでゆるく５針ずつ縫合しました。
直後に鼻翼幅のサイズは３３㎜でした。しかも両側の鼻翼を横に引っ張ってみても全く拡がりません。糸で縫い寄せただけでなく皮弁通しが癒着しますから後戻りしません。
斜位像や側面像では、わずかに白唇が膨隆しています。鼻尖も上方に向いています。鼻柱の下にトンネルを作るので剥離しますから、同部が強く腫脹しているからです。必ず治るのはこれまでの症例を見ていれば明白です。
今回は術直後までの画像提示でした。術後１週間の抜糸時の画像が見ものです。いやサイズの変遷はちゃんと記載していきますからお楽しみに！
さーて！、測ると３５㎜です。
でも白唇部と口角の御陰で口元はすっきり！。赤唇は可愛い！。その上やはりセットバックの副次的効果として白唇が膨隆していません。一番上の口周りの術前と比べて診ると、術前はセットバックの副作用で白唇が内反してモッコリしていたのですが、白唇部短縮時に外反したのですっきりしてC-カールが出来ました。その上で鼻翼縮小術を加えても内反が再発しません。
見直したら、今回の術前は鼻翼幅が３９㎜でした。両側２㎜ずつの皮弁法ですから、３５㎜が目標値です。後戻りが多かったのではありませんでした。とはいっても今後の計測が重要です。
本症例患者さんはきちんと術後２週間でも診せてくださいました。
笑顔の表情で写ってくれました。笑うと鼻翼は笑筋や頬骨筋群によって両側に引かれるはずですが、鼻翼の組織は鼻筋で広がっても、付け根は広がっていません。それは皮弁がしっかり支えているからです。
なにはともあれ計測しました。３５㎜です。後戻りは止まっています。
次回以降術後１〜３ヶ月まで後戻りが進まないことを祈ります。
遂に術後１か月がやって参りました。
３５㎜で留まっています。実は患者さんも毎日測って下さっていたそうです。有り難う御座います。こうして術後１か月は一つのヤマです。何故なら瘢痕が形成されて定着に近づいていると考えられます。
鼻翼縮小術の術後３ヶ月、白唇短縮術と口角挙上術の術後７か月で画像提示は終了にします。計測値が重要です。人中部の白唇長１６㎜で後戻りゼロです。鼻翼幅は３５㎜と定着しました。
左鼻翼基部付近の発赤はメイクで隠せるそうです。
側面や斜位ではやはりおしとやかです。骨の形態と口唇、鼻のバランスが整いました。下方からの画像で鼻の形もすっきりしました。
ところでそこで、鼻翼幅３５：鼻尖幅２０㎜です。２対１が適切です。鼻尖の下ももっと下げたいし、矢印鼻にすれば更に白唇がすっきりします。当初から念頭にありました。その際にも画像を提示させて頂けます。でも別の回にします。
当院では、2018年6月に厚生労働省より改定され施行された省令「医療機関ホームページガイドライン」に遵守しホームページの修正を行っています。
施術のリスク・副作用について・麻酔薬にて、アレルギー反応を起こす場合があります。その場合は適切な処置を行います。・腫れは個人差がありますが、手術直後から少し腫れがあり、翌日がピークで徐々に引いていきます。目立つほどの大きな腫れは１～２週間程度です。・術後のむくみや細かな左右差の改善には、３ヶ月程度かかります。・内出血が起こった場合は完全にひくまでに２週間程度かかることがあります。・感染予防のため、抗生剤を内服していただきます。・抜糸までの間、鼻下を伸ばす表情はお控え下さい。・口唇部の違和感は、2～４週間程度かかります。・手術後２週間は、口を大きく開けることはお控え下さい。・手術直後は、つっぱりを感じることがありますが、２週間程度で改善していきます。・手術当日は、洗顔をお控え下さい。・手術後３日間は、飲酒・激しい運動・サウナ・入浴など、血流が良くなることはお控え下さい。・手術後１週間（抜糸まで）は、鼻孔部位のお化粧はお控え下さい。・ケロイド体質の方は傷跡が残りやすい場合があります。
６月から費用の説明も加えなければなりません。上口唇短縮術は２８万円＋消費税。口角挙上術は２５万円 ＋消費税。局所のブログ掲載の契約を受けてもらえたら、出演料として２０％オフとなります。
