本症例と近傍の症例は、私が夏休みを取ったために術後２週間は掲示しませんでした。その結果術前から術直後、その後の変遷を一気に掲載します。術後早期の経時的変化の理解に役立つでしょう。本ブログは広告ではありますが、読者の皆さんに手術後の経過を追って見せて、典型例や、何らかの原因での術後経過のバリエーションも知って置いてもらいたいからです。ところが実は、本症例は経過が長くなったので中期的経過から載せます。
私達の年代の人は知っています。私の父は隆鼻術の大家でした。それは外人顔を造るためです。これまでにも記載してきましたが、我が国における黎明期の美容整形は、占領時にUSAから駐留したGIにぶら下がるために、バタ臭い(意味解ります？)顔にするために多くの女性が受けたのです。パンパン整形と呼びます。目はパッチリ二重、頤も長く前に。鼻は当然高くします。
でも白人の部品を持つ容姿にはなっても白人的な容姿にはなりません。輪郭や体格が違うからです。当時の技術では治せなかったので、アンバランスでした。現在は技術が進歩して可能ですが、侵襲が大きいのでダウンタイムが長く施行者は少数です。
昭和４０年代までは父の様な美容整形屋が横行しました。そして昭和５０年に形成外科が標榜され、昭和５３年に美容外科が標榜認可されると、大っぴらに広告が可能になり、チェーン店展開のビジネスモデルが立てられ、美容医療の素養が無い医師達が、堰を切って雨後の筍の様に進出しました。父は何年も一人開業してきましたから、チェーン店には否定的でしたが、非形成外科医(父は元胸部外科医)としての仲間意識からそちら側に与していきました。T先生は父を利用しました。私も嵌りかけました。彼はS医大に形成外科が開設される直前に開業し、こともあろう形成外科の教授陣を徴用して、手術させていました。
したがってTクリニックはある程度は技術が伴っていましたが、その後結局ビジネスに特化したので技術が進歩しませんでした。平成に入る頃には特に美容医療の技術の進化に取り残されていました。技術とは学術的に身に付けるものだからです。多分父の時代から進歩していません。何故なら困った時にはよく紹介してきたからです。近年ご子息が、充分な修練を積んでから継承に備えていますから、今後は期待できます。私と彼はジュニアー同士ですし、父親の意に沿い形成外科を学んだ点からも気持ちが通じます。
つい１０年前くらいまでは非形成外科の、つまり他科からの参入や、研修を受けないで美容外科チェーンに就職する医師が美容医療の医学的レベルを下げていましたが、昨今は何とかミクスの余波で形成外科医が美容外科で開業する機会が増えて、医学的な知識と技術が向上しています。何となく嬉しい限りですが、その中には美容センス＝形態学の素養に乏しい者も多く残念ですし、私は教えることも臨床もしなければならなくて忙しいです。その意味ではこのブログも教育の一つです。
話は戻って、父は台付きL型＝Super L Typeを駆使していました。これまで多くの他院で入れたプロテーシスを、入れ替えの為に抜いてきましたが、台付きL型プロテーシスは一本もありませんでした。このことから台付きL型は多分父の専売だと考えられます。実はそれだけ難しいからです。台が鼻唇角の深部のANSという骨の上に乗り、鼻柱の中を通って鼻尖を押し上げるから、長さを間違うと皮膚を破ります。実際長年入れていて、加齢と共に皮膚が菲薄化(薄くなること)して、皮膚に穴が空いた症例を何例か見ました。もう父は亡くなっていますから私が何例も治しました。プロテーシスを改良して温存して、皮膚は修復して形も保ちました。彼女達は安堵し、数年後顔を見せまなくなりましたが、実は寿命を迎えた様です。
本症例は、台付きでは無いですが、Long L Type です。T先生は父を真似たのでしょうが、形態が不自然でした。それに半硬シリコンでは長年経つと石灰化が必須です。形態変化を来します。いずれにしても形態の良好化を求めてさまようことになります。抽象的な形態変化は術者次第です。どんなに良いかは見て下さい。
症例は５５歳女性。S:約３０年前にTクリニックでL型プロテーシスで隆鼻術を受けて、この形で生きてきた。なんか不自然な形態だと知っていたが、なかなか治す機会がなかった。この顔で生きてきたから変えられないからでもあり、部位別に治したい点は解っていても、どうすれば良いか、また誰ができるかを知り得ないので困っていた。今回私を知ったのはブログだそうです。
診察所見を書きます。O:鼻根が浮いています。しかも表情時に動く。止まっていると曲がっている。骨膜上にある。痛い。鼻根部が浮いていると怖い印象。A:形が変なのは分かりきっている。段は石灰化が影響？。分離型かも知れない。触れると鼻尖の耳翼軟骨外側脚はプロテーシスに押し広げられている。P:抜いて､ I型を骨膜下に入れ替えて、糸で中央に引き出す。剥離を追加する。鼻翼軟骨は縫合する。鼻尖には耳介軟骨を３枚重ねで移植する。
SOAPの順で記載しました。Subject,自覚症状、Object,他覚所見、assessment,評価、Plan,計画の順で実は当院の電子カルテにはこの順で書く欄が設定されています。本症例の診療は形態的な改善を目的としますから、実際には視診と触診が主体になりますが、順を追って手術法を考えていくと、結果が頭に浮かんできます。患者さんは普通にとか自然にとか要望しませんが、どうすれば形態的に自然な美しさを作り上げられるかを頭の中に入れておくことが必要です。
画像を見れば、何が為されたか判ります。今回は方向別に術前と術直後、術後１週間の抜糸後までを比較してみましょう。術直後はテープ固定してから撮りましたが、この形が出来上がりです。術直後からどんどん腫脹してきます。術後４８時間がピークですが、骨膜下剥離の結果として血腫となりました。腫脹も重度なので術後１週間では形が見えていません。
正面像です。術前は上に記した様な形。プロテーシスの形が見えます。棒状でラウンドがきつく、しかも浮いています。鼻尖の上に段差があります。L型なのに鼻尖に入っている部分(Lの曲がり角付近)がその下の両側の鼻翼軟骨の間を押し広げて、潜り込んでしまったからです。これではLong Lの意味がありません。父の使っていた台付きL型との違いです。
術直後には直ちにテープ固定圧迫をします。腫脹の亢進を防ぐためと移植軟骨が動かない様にするためです。プロテーシスはI型にしましたから、落ちてこない様に鼻根部に糸で引き出します。ですから固定は不要ですし、圧迫は難しい部位なので通常はしません。
ところがこの結果鼻根部を中心に血腫を生じました。翌日にはすごい状態でした。そして上右が術後１週間です。翌日と比べてまだ６０％程度の腫脹量です。実は翌日から結構なもんだったので、点滴で治癒促進を図りました。高濃度ヴィタミンCと水素点滴です。炎症要因を軽減するためです。血腫は血液が血管から外に出ていますが、組織内に浸潤すると血液は炎症を惹起します。だから腫れるのです。点滴は血腫そのものを吸収させる作用ではありませんが炎症を防げば伴う腫脹を警戒させます。
下面像では傷を見ましょう。術直後は血が(テープも)着いていますが、術後１週間で抜糸するともう目立ちません。この方向からだと腫脹も血腫も見えません。つまり血腫は鼻根の剥離腔に起きています。
側面像では鼻根の膨隆で向こうのまつ毛が隠れています。
斜位像では鼻根部の膨隆で向こうの眼瞼が隠れています。
今回プロテーシスを撮影しましたが、入れる直前のものは撮り忘れました。左がバラバラになった３０年もののプロテーシス。半硬タイプです。私が主に使うソフトタイプと違い、弾力はあり手では曲げられますが体内では組織に対して圧迫が加わります。したがって異物反応が強く、慢性刺激に対して体内からカルシウムが動員されて沈着します。
本来シリコンプロテーシスは体内に挿入されると、異物反応として隔離するがごとくカプセルが包み込みます。コラーゲンの平滑な薄い膜です。ところ半硬タイプを長年入れているとカプセルの内側に石灰化、つまりカルシウム沈着して、しかもカルシウムはシリコンに癒着します。
こうなると抜去に際してプロテーシスを引き抜くと分離してしまうことがあります。しかもご覧になって解りにくいかも知れませんが、プロテーシスのサイドに切れ込みが入れてあります。カプセルが喰い込んでできるために固定性が高まるからです。でも結果的に抜くときにも取りにくいのです。本症例は曲がった位置でカプセルができて、しかも石灰化ができて、切れ込みにカプセルが喰い込んでいたために取りにくさが３倍大変でした。だから分解しました。
これでは前回の形と大きさが分かり難いので、組み立てて合体させてテープで貼り付けました。そ結果欠損が無いのも確認できました。上中の画像です。
上右の画像ですがソフトタイプの台付きL型シリコンプロテーシスです。前回のはLong L型で、鼻柱に入る部分は同じ長さですが、台付きL型は鼻柱基部に入る部分が鼻柱基部の三角形に合わせて太くなっています。だから固定性は良好です。
でも私は現在、原則的に鼻尖から鼻柱基部にはシリコンプロテーシスを入れません。何度も書きましたが、父が入れた台付きL型は、下から突き上げる力が働いて鼻尖の皮膚を裏から押します。ここの皮膚は薄いので、加齢に因りさらに菲薄化するとついに穴が開くことがありました。私が３例治しました。
何年も前から、日本形成外科学会JSAPSでもコンセンサスが得られています。鼻梁にはシリコンプロテーシスが適応します。皮膚が厚く骨膜下に入れれば固定性が得られるからです。自家組織は挿入部に一体化するた固定され安全性が高いのですが、ある程度硬くて有用性が高いドナー部は量が足りません。そして鼻尖から下には、自家組織移植が推奨されています。何といっても耳介軟骨のうちで耳甲介部(耳の穴の後ろのお椀型の窪み)の湾曲は鼻尖の湾曲にぴったりでダイヤモンド型を作り出せます。もしかして神様がそのように作ったのかも知れません。
今回は台付きL型をI型に短縮して鼻骨骨膜下に入れ替えました。慢性炎症があった組織に剥離主義を加えたら血腫を生じました。画像がすごいことになりました。鼻尖は、押し広げられていた両側の鼻翼軟骨外側脚を引き寄せて縫合し、耳甲介軟骨を１０×１５㎜採集して３分割して、土台がダイヤモンド型、２枚目は帯状に鼻柱へも入れ、小さい(直径約３㎜)の円形のを先端に乗せました。いつものやつ、”親亀の背中に子亀を乗せて、そのまた上に孫亀乗せて”です。３枚を丁寧に突き通して縫合してピラミッド状に作ってから、鼻翼軟骨上に縫合固定しました。
ちなみに鼻尖にはあまり腫脹が及んでいませんから、すでに形態が見えています。
術後１ヶ月での画像を頂きました。術前と比べてみましょう。
術前に正面像で細く棒状の鼻梁が術後は自然な湾曲で眉間への移行もできました。私の得意分野であるプロテーシスのデザインの差です。鼻尖はまだ腫れていてサイズが見えてきません。下面像では尖すぎていた鼻尖が術後は自然になりました。ちなみに鼻柱の傷跡はまだ見えますが、経過を見てくれば日に日に消えていっています。何しろ側面像で、術前の鼻尖の上の角が術後の鼻尖ではなだらかになりました。鼻尖がまだ拘縮していて低く、鼻梁の延長線より後ろにありますが、斜位像で見ると自然なカーブです。
本症例は術後血腫が重度となり瘢痕形成もありそうです。術前から石灰化があり、創傷治癒に影響しています。結果的に鼻尖が拘縮しているかもしれません。鼻綾もまだ腫脹で太くなっています。
今回術後１ヶ月で腫脹が引き始めて最盛期の２５％程度になり、形が見え始めました。一部に改善不足があり得る点も予想されます。その面ではまだまだ長そうな経過を見てから検討していきましょう。との相談をしていたら、他の部位の相談にも至りました。もちろん術後３ヶ月までは近くは触れませんが、今後ともお付き合い願えるということです。本症例の患者さんは知性が高い社会的状況にあり、話も合います。今後の経過観察と治療が楽しみです！。
術後２ヶ月で来院されました。
鼻根部が太くなってきたので診察を受けに来ました。そして上の画像と見比べてみると鼻根がわずかに前に出ています。
そして、側面像や斜位像で診ると、鼻根から眉間に移行する湾曲がなだらかになっています。今度は近接像を診ると、鼻尖は高く小さくなりましたが、高さは側面像で診るとまだ足りません。そのため当初に求めた鼻梁線の延長戦上に鼻線が無い低い鼻尖は、術前よりは前に出せませたが、足りません。ただし鼻戦の上でカクッと低くなっていたのは解消しました。そうです。私は立体視してこの曲がりが明らかに不自然だと見立てました。
そしてもうひとつ、近接像で鼻尖の上が平坦なのは治せていません。いや治しませんでした。鼻尖は、鼻翼軟骨外側脚が形造ります。今回鼻尖部は軟骨を縫合して耳介軟骨移植して高く小さくしましたが、その上の部分は縫合していません。実は同部に軟骨移植すると屋根の上に板が乗っているような形になり兼ねません。ところが先日学会で同部に入れるための軟骨の形状を作成する方法が発表されました。利用すれば平坦な鼻尖の上が屋根状にできると思います。
なぜ鼻根が術後１ヶ月より高くなったのか？。首をひねりながら考えました。本症例は血腫が多く主張も強かったので、溜まった血液が吸収される際にコラーゲンに置き換わって、瘢痕になったものと考えられます。であれば、コラーゲンがリモデリングされる術後３ヶ月以降にⅢ型コラーゲンからⅠ型コラーゲンに置き換わると締まってくるでしょう。
まだまだ解明されない部分があります。頭が働く限り考察し続けます。そしてもっと多くの患者さんに光明を与えたいと思います。偉そうに言ってないで、なんとか本症例の患者さんを検討して改善を図っていきましょう。
術後３ヶ月となりました。まず比較のために術前画像を並べます。
下の術後３ヶ月の画像と比較しましょう。
詳しい説明はもう少し自分の頭のなかで熟してしてから書きます。再手術の希望もありますが、いずれにしても待って貰います。
患者さんからも、いくつもの問題点を指摘されました。考える材料がたくさんあります。応じるためにまず、術前の状態と、それに対する私のコメントを見直し、手術プランを反芻します。そうだまず上段からコピペしよう。そして現在の形態と比較しよう。SOAPだから解りやすい。
診察所見を書きます。S:約３０年前にTクリニックでL型プロテーシスで隆鼻術を受けて、この形で生きてきた。なんか不自然な形態だと知っていたが、なかなか治す機会がなかった。部位別に治したい点は解っていても、どうすれば良いか知り得ないので困っていた。O:鼻根が浮いています。しかも表情時に動く。止まっていると曲がっている。骨膜上にある。痛い。鼻根部が浮いていると怖い印象。A:形が変なのは分かりきっている。段は石灰化が影響？。触れると鼻尖の耳翼軟骨外側脚はプロテーシスに押し広げられている。P:抜いて､ I型を骨膜下に入れ替えて、糸で中央に引き出す。剥離を追加する。鼻翼軟骨は縫合する。鼻尖には耳介軟骨を３枚重ねで移植する。
Sについては踏み出してよかったのでしょう。このままで居たくない気持ちに応えました。
Oについて：鼻根は浮いていませんし動きませんし傾斜は診られません。ですが、鼻陵の両側が急峻で影もある。正面像で鼻根の上が途絶してい横に溝があったのが解消しているが、側面像や斜位像では高すぎる。眉間まで繋がっている訳でアバターと言われても反駁できない。ただし本症例は多量の血腫を生じたので、まだ腫脹が残っています。経過の画像を見てみれば判る様に、術後に日を追って低く細くなってきました。触診するとまだプロテーシスの表層の軟部組織にブヨブヨ感があるということは腫脹が消失していない所見です。
Aについて、もう一つの命題は側面から見た鼻尖上の屈曲、段と表現していますが、段は鼻骨の先端の鈎を言います。私はあります。本症例の段は手術時に視認したのですが、石灰化が本態ではなかった。要するに入っていたL型プロテーシスが、鼻尖部で両側鼻翼軟骨外側脚を押し広げて埋まり込んでいました。だから鼻尖の上がカクッと曲がって鼻尖が低いのです。
そしてPを反芻して手術法を思い出すと、プロテーシスの形は安全のためもちろんI型にしましたし、骨膜下にそうを変えたのは功を奏しました。でも逆に大きく血腫を生じたのは骨膜下だからです。鼻尖にはプロテーシスをなくす分軟骨で補いましたし、押し広げられた両側鼻翼軟骨は内側に引き寄せて縫合しましたから、鼻尖は小さくなっています。でも鼻筋＝鼻陵の延長線上に鼻尖がありません。緩やかにDroopingしています。要するに足りなかったのです。その目で下からの画像を見比べてみると、術前はとんがっていた鼻尖が術後は丸い。どちらが自然化は別として足りない証拠です。
こうして考えてみたら、追加出来ることは、鼻翼軟骨をさらに寄せて縫合し、軟骨移植を増量することです。現在３枚入っていますが、反対側の耳介から採取いて追加できます。これまで次回軟骨を３枚以上の移植した経験はありません。通常３㎜で充分だからです。でも結果的に本症例は足りなかったのです。でも、一度の手術時に両側耳介からの採取する予定は立てていませんでした。上に戻りますが、鼻翼軟骨縫合の問題はなかったのでしょうか？、触れると鼻翼軟骨は寄っています。でもさらに寄せることはできるはずです。この点は術中に判断します。
鼻根から鼻陵にかけての形態は今後経過を見て検討しましょう。もしも小さくならなかったら、プロテーシスを削ります。自分で入れたプロテーシスをデザイン不可として作り直したことはありませんし、ちょっとプライドが傷つきますが、容易にできることです。
今回術後３ヶ月ですから、通常の症例は経過観察と画像提示は終了するのですが、本症例は今後も診続けます。そしてもう一度診療録を見直してさらにコメントを書き加えていきます。
当院では、2018年6月に厚生労働省より改定され施行された「医療機関ホームページガイドライン」に遵守しブログを掲載しています。」医療法を遵守した情報を詳しくお知らせするために、症例写真・ブログに関しましても随時修正を行っていきます。症例写真の条件を一定とし、効果だけでなく、料金・生じうるリスクや副作用も記載していきます。ブログにも表現や補足の説明を付け加えさせていただきます。
施術のリスク・副作用について：・麻酔薬にて、アレルギー反応を起こす場合があります。その場合は適切な処置を行います。・腫れは個人差がありますが、手術直後から少し腫れがあり、翌日がピークで徐々に引いていきます。目立つほどの大きな腫れは１～２週間程度です。・術後のむくみや細かな左右差の改善には、３ヶ月程度かかります。・内出血が起こった場合は完全にひくまでに２週間程度かかることがあります。・感染予防のため、抗生剤を内服していただきます。・手術直後は、つっぱりを感じることがありますが、２週間程度で改善していきます。・目頭の切開部位は、目やにがでる場所ですので、消毒にご来院下さい。・手術当日は、洗顔をお控え下さい。・手術後３日間は、飲酒・激しい運動・サウナ・入浴など、血流が良くなることはお控え下さい。・手術後１週間（抜糸まで）は、切開部位のお化粧はお控え下さい。・ケロイド体質の方は傷跡が残りやすい場合があります。
本年６月から費用の説明も加えなければなりません。今回の手術は鼻尖軟骨移植３枚で３５万円＋消費税です。 I型シリコンプロテーシス挿入による隆鼻術は１８万円＋消費税です。出演料として４０％オフとなります。
