今回の症例は私が口周りを二回目の手術をする人です。前回のブログもあります。追加修正手術と別の手術を同時に行います。なかなか難しい症例です。でも患者さんとは信頼関係が醸成されていますから、お互い含み済みです。どんな手術でもやりすぎると戻せませんから問題が残りますが、足りない部分は追加で治せるので、場合に依っては、要するにやってみないとわからない部分もある訳です。そしてこのように追加修正と別の手術を加えて効果を得ようと考えるのは正しい選択だと思います。まず前回のブログをコピペして載せ始めます。
症例が増えるごとにいろいろなことが解ります。富士山型が増えています。どうしてか考えました。私が口周りの手術を始めたのが５年前で、増えてきたのがもう３年前です。ブログに毎月何例か載せるようになったのが、２年半前です。私は今や最多症例でしょうが、SNS上では私以外にもたくさんのクリニックが載せています。流行を作った訳ではないのですが、私の症例が評判で他のクリニックも追随しようとしているのでしょう。ただし所詮真似っこですから、細かいデザインは間違うし、術前診察が稚拙なのでバランスが崩れる症例が多発しているのでしょう。美容医学は経験により積み重ねられた知識と、美容医学の普遍的知性(専門部位に限らず美容外科的素養)に基づかなければ可愛い美人は作り上げられません。残念ながら今時の若い医師や新参医師には、そのような素養と技術、医学的知識を兼ね備える暇はないようです。ましてや、なんとかミクスに乗じたビジネス的非形成外科医には無理難題でしょう。今日も来ました。私は真摯に対応します。
症例は３５歳女性。半年前他院(知り合いだが非形成外科医)で白唇短縮術を受けた。２０ｍｍを６ｍｍ切除して１４ｍｍにしたが後戻りして１６ｍｍになった。傷跡が２ｍｍ拡がったものと考えられた。Nostril sill に傷跡と糸の跡が目立つ。鼻翼下の切除幅を減らした模様で富士山型になった。切除幅を鼻柱基部３ｍｍで外反し、鼻翼下は５ｍｍ。シミュレーションで口は閉じられる。
顔面横部品の比率を診ると、内眼角間距離３２㎜：鼻翼幅３６㎜：口唇幅４６㎜です。黄金分割比率を適用して口唇幅を５１ｍｍ目標にしたいが、上に挙げなければ富士山型を治せない。３０度左６ｍｍ、右５ｍｍ。鼻翼は不要。
約１か月後再診。人中部４ｍｍ、鼻翼基部は６ｍｍ可能。口角は左７ｍｍ、右６ｍｍ可能で３０度方向に上口唇は１０㎜内側まで＝鼻翼下まで。上下口唇(赤＋白)が２３：４２なので黄金比からして頤骨切り術を要する可能性は示唆した。
翌日再診：血痂は多くないが除去。腫脹は重度でまだ亢進しているから４８時間まではすごいでしょう。浮腫みやすい体質(ホルモン性等の診療は未)だとの申告。術中に口輪筋上に瘢痕が癒着して硬かったし血行が阻害されドレナージが不良と考えられると説明。そういえば前回の術後早期には鼻の下に横線状の溝があったと申告。口輪筋を切除縫合された為に瘢痕が強いのだろうと納得した。さらに鼻翼基部の追加切除も念頭に入れた。取り過ぎよりは追加が適切と私も納得した。その際頤の形が変遷していると申告された。その点については下段で書きながら考えていきます。
画像は各方向を術前、術直後から載せます。
正面像ではいつも以上に腫脹が強いです。二次手術ですから。実際術中にも口輪筋が一部切除されていたようで瘢痕が多く、血行状態が不良でした。その結果静脈還流が低下しますから腫れます。
近接像ではデザインを見ましょう。鼻柱基部から下４㎜、鼻翼基部したから６㎜の切除幅です。そして口角は術直後にデザイン通りの形になっていますよね。
斜位像と側面像では二回目ですから腫脹が強く外反が強調されています。赤唇もです。
そこで術後２週間の抜糸直後の画像を診ると。
いつものように抜糸時に引っ掻いたので傷の線が赤くぼやけます。白唇の内反は解消できて丁度いい外反です。赤唇がブチ腫れていたのがかなり解消傾向で口角との位置関係も赤唇円のカーブも綺麗に整ってきました。口は力を入れて閉じますが頤の梅干し状態は見られません。ただし何もかもがまだまだ日数を要します。
本症例は二次手術ですが、わざわざ私に依頼してきたように患者さんは、顔面の形態のバランスを重要視しています。長い経過を経ているのですが、写真を持ってきてくださいました。
その際患者さんが頤の形態的変化に着目し、私に教えてくださいました。画像を見てください。
何年か前の前回の手術前の画像を頂きました。頤(下顎の先端)が尖っていたのが、術後変わったそうです。
今回の術後経過画像を、下顎まで出しても良いそうです。少なくとも、術直後には口角を挙げたからその下の下顎縁も引きあがっています。術後１週間では手術部位周囲も腫脹するために、下顎縁も若干膨らんでいます。
患者さんと私で「頤の形は下口唇に依存しています。口角も挙上したので頤の両サイドは細くなったね！。」と考えました。後で考えたら前にも書いた学会発表での昔からの仲間も形成外科医の演題：頤の梅干しは何？、下口唇が影響？。に関連していて、まだ解明中の命題です。エビデンスの一つになりそうです。
この件はどのように変遷するかこれからが見ものです。次回をお楽しみに！
術後１ヶ月で来院しました。
あえて評価を訊きましたら、「やはりもう少し切除量の調節をしたらよかったかも？、富士山型は残りましたね！。でも人中部の切除もしたかったのですし前医の作った傷跡も切り直したかったのだから仕方ないと思っています。」と優しく答えられました。
そこでの検討結果として、鼻翼基部を中心に約３㎜の追加切除を加える？。富士山型を完全に解消するためには口角挙上術は必要だが、解消には至らない。やはり鼻翼下の切除調節が第一選択。ただし鼻翼基部下の切除を増やせば増やすだけ鼻翼横の余剰による膨隆は増えるからその際はCO２LASER等による焼灼を要する可能性がある。もう一つ元来鼻翼幅が３６㎜と大きく、丸く張り出しているのを外側切除の適応もある。同切開で傷跡は増えないが、いずれも傷跡の硬さが解消する術後３ヶ月を経ないと触れません。切れません。
E-ラインより口が後ろにあるため、スッキリ感がよく見えます。品性に魅せられます。やはり後は正面像での富士山型の問題が気になるでしょう。
次回術後３ヶ月をお楽しみに！、だけでなくさらなる検討が求められます。患者さんは乗ってくるでしょう。真摯に対応する私の本領発揮です。
術後２ヶ月では一部の傷跡が肥厚性瘢痕を呈していました。ケナコルトの注射をしました。
今後の方針を検討しました。実は一言大阪院でもう一度検討しようという事になりました。従ってその後もブログ掲載を継続します。お楽しみに!
術後３ヶ月で大阪院に来院されました。
今後の方針は白唇部(人中部を除く)短縮術追加と鼻翼挙上術を予定します。頤骨切りも検討します。口角挙上術の追加はその後評価してから。更に鼻を高く細くする希望もありました。
骨切りの医者は大阪では私の先輩に罹りたいそうで、連絡してみます。
こうして鼻翼下の追加切除と鼻翼挙上術の組み合わせという初めての試みがなされることになりました。ちなみに切除は鼻翼基部で４㎜。鼻翼挙上も４㎜ですが、相反する方向へ引き合うのでどちらの効果が勝つか？不明です。半々くらいで２㎜短縮し、２㎜挙上すれば上等でしょう。
まず各方向の画像を術前術直後で並べます。
上左から術前、デザイン画、術直後の順です。デザインですが、鼻翼下を三日月型に４㎜切除するのと、鼻翼をU字型に切開して中の組織を寄せるデザインが繋がります。
鼻翼挙上術を加えたのに、術直後は何時ものように鼻翼が下に引っ張られてその効果は見られません。鼻翼は上に戻ります。必ずです。
近接画像でも同様で何時もの様に鼻翼は横にも引っ張られています。これは口輪筋の筋力の回復が戻していくので長引かないでしょう。鼻翼は４㎜挙げたのに術前と比べると２㎜下がっています。
下面像でも鼻翼は広がっています。
斜位像や側面像では鼻翼が下に引かれています。
下に術翌日の画像。
鼻翼を上に戻していくのは上唇鼻翼挙筋、内側に寄せるのは口輪筋です。手術後は腫脹等の侵襲で周囲の表情筋が効きません。前にも書きましたが、表情筋は覚醒時にはトーヌスが働いていて微弱な持続的な信号が流れているから、精気のある顔面表情なのです。ダメージを受けた表情筋は動いていませんから鼻翼の位置は引かれたままなのですが、回復と共に表情筋が戻していきます。
下には術後１週間での抜糸直後の画像。
若干戻りつつあります。
下には術後１ヶ月です。
鼻翼の高さは徐々に戻りつつあります。幅は半分戻りました。富士山型ですが、口角挙上の追加が求められると思われます。
斜位像、側面像でもまだまだです。
こうして今回は、術後経過が長くなりそうなので、術後１ヶ月まで待ちました。今後の変化がどうなるのかはっきりいって推測に過ぎません。少なくとも術後３ヶ月までかかるでしょう。そこで一度まず提示して、今後今回の追加部分からコピペして違う版を作ります。
当院では、2018年6月に厚生労働省より改定され施行された省令「医療機関ホームページガイドライン」に遵守しホームページの修正を行っています。
施術のリスク・副作用について・麻酔薬にて、アレルギー反応を起こす場合があります。その場合は適切な処置を行います。・腫れは個人差がありますが、手術直後から少し腫れがあり、翌日がピークで徐々に引いていきます。目立つほどの大きな腫れは１～２週間程度です。・術後のむくみや細かな左右差の改善には、３ヶ月程度かかります。・内出血が起こった場合は完全にひくまでに２週間程度かかることがあります。・感染予防のため、抗生剤を内服していただきます。・抜糸までの間、鼻下を伸ばす表情はお控え下さい。・口唇部の違和感は、2～４週間程度かかります。・手術後２週間は、口を大きく開けることはお控え下さい。・手術直後は、つっぱりを感じることがありますが、２週間程度で改善していきます。・手術当日は、洗顔をお控え下さい。・手術後３日間は、飲酒・激しい運動・サウナ・入浴など、血流が良くなることはお控え下さい。・手術後１週間（抜糸まで）は、鼻孔部位のお化粧はお控え下さい。・ケロイド体質の方は傷跡が残りやすい場合があります。
６月から費用の説明も加えなければなりません。上口唇短縮術は２８万円＋消費税。今回追加修正で切除範囲も少ないので半額にしました。口角挙上術は２５万円 ＋消費税。鼻翼挙上術は２８万円＋消費税。局所のブログ掲載の契約を受けてもらえたら、出演料として２０％オフとなります。
