本症例の患者さんには嬉しいお言葉を戴きました。「森川先生は顔面のバランスを診ていって、トータルに治して下さるから、その様な美容形成外科医に巡り会えてよかったです。だから御任せできるのです。」と、私のこれまでの経験から来る美容医療の素養を認めてくれたのでしょう。有り難いお言葉です。ですから幾つかの手術を計画を立てて施行してきました。一遍にはしません。何故なら第一に私の体力の問題。知的集中力もです。第二に大阪院では局所麻酔手術しか出来ないからです。第三には手術時間枠も大阪院では最長で３時間３０分だからです。そもそも私は手術を丁寧に時間をかけて行います。特に切開縫合手術は、時間をかけて細かく縫い合わせないと、後々で傷跡の幅が出来て目立ってしまうからです。
今回は頤プロテーシス挿入術です。頤は口の下です。口周りです。頤は下顎の先端のことを言いますが、時の成り立ちを見ても解る様に、大臣の臣を偏,へんに、頁,おおがいは顔の部品を示す旁,つくりですから、偉そうな顔という意味です。おとがいと読みますがあごとも読み得ます。よく頤,あごで使うなど言いますが、偉い人が下々のものを使うことですよね。逆に頤,あごを挙げるのは疲れて参った時です。その意味では、頤はなくては貧相になるし、対する人に地位と経済性を貶めて感じさせます。また頤,あごを引くのは態度として真面目さを感じさせます。胸を張って立つか座ると、頤,あごは自然と後ろに引かれます。そういう姿勢は好ましいし、品性と威厳と自信を感じさせます。見方に依っては威張って偉そうです。ですから頤は長さはバランスとして欲しいし、前後位置は口との関係です。
その意味でE-ラインが注目されます。側方視で鼻尖と唇と頤を結んだ線は一直線上にありたいとされています。言い換えれば口が出ているかどうかです。前後位置関係ですが人は立体視出来ますから、前から見ても認識出来ます。いつも言う様に、人間だけが口で啄ばまない動物なので、口が出ていない形態に進化しました。だから口が出ていると食いしん坊みたいで品性や知性に欠けます。口の位置関係は骨格が決定しますから治しにくいし、アジア人は鼻が低いから相対的に口が出ている人が多くなります。頤はプロテーシス等で前へ移動することが出来るのでE-ラインの改善に有用なのです。
そこで口周りのこれまでの手術の経過を見てから今回の頤の手術の提示を致します。
症例は５６歳女性。当初５月に来院。長いでしょう？と言われて測ると、人中部の白唇は長さ２３㎜です。E-ラインより唇が１０㎜前方。側方から診ると白唇が内反している。加齢とともに赤唇が薄くなった。上顔面(生え際〜眉下)５５㎜：中顔面(眉下〜鼻下)６０㎜：下顔面(鼻下〜顎尖)６０㎜と縦のバランスは取れているが、上口唇(鼻下〜赤唇交連)２９㎜：下口唇(赤唇交連〜頤)３１㎜と黄金分割比率より上が９㎜長い。人中と弓ははっきりしている。６㎜以上は切除しないよう説得しました。ただししっかり外反させます。
顔面横部品費は、内眼角間３３㎜：鼻翼幅３７㎜：口唇幅４３㎜で、黄金分割比で計算すると口角を６㎜横にも引きたいが、顔が小さいので３０度方向に５㎜引き上げ、口角を上に５÷√３(1.7…人並みに奢れや)≒３㎜、横に2.5×2＝５㎜拡大するデザインを予定した。鼻は経過中に検討する。
考えてみると、５０歳代中頃で白唇は５㎜前後伸びたとしたら、生来長かった要素と半々だと考えられます。
今回はまず上白唇短縮術＋口角挙上術の術前＝初療時の画像を載せます。
術後３ヶ月で完成しました。白唇中央の長さは予定通り１８㎜です。ただしこれでもまだ上下口唇の比率は5：8とはなりません。頤が後退しているからです。正面像で鼻翼幅と口唇幅の比率を診ると、口角挙上術時に口唇幅を５㎜拡大したのに、３７：４８ですからまだ5：8にはなっていません。鼻翼縮小術の適応があります。こうして口周りの手術の次に残りの鼻翼の拡がりと頤の後退に対する手術を予定した。
鼻翼の最大幅は３７㎜です。顔面の横部品の比率からして、３４㎜にしたい。手術直後には３１㎜にしておきましょうとなりました。
手術前の画像は上白唇短縮術と口角挙上術の完成図でもあります。
上四葉の画像は正面像と下面像の左術前、右術直後です。切らない鼻翼縮小術は両側の鼻翼を糸で引き寄せるだけです。いわゆる埋没法です。後戻りが必ず起きます。
そして鼻翼縮小術から１か月経て後戻りが落ち着いたので、懸案事項であったE-ラインの改善に乗り出しました。部位が離れているので可能です。頤プロテーシスで頤を前に出します。上口唇と下口唇の比率はまだ５：8になっていませんが、今回は長さを作らない事としました・・・。
実は今回の計測値が記載されていません。口周り：上白唇短縮術＋口角挙上術を施行してきたら、最上段の口周りの手術前の比率とは変わっている筈です。その後の鼻翼縮小術の術前は白唇短縮術＋口角挙上術の術後ですが、ここにも顔面上下の計測値がありません。今回の術前は上白唇は切除量に合致して静止時には２３−６＝１７㎜だったのは確かです。ですが、その際下口唇をどれだけ挙げているか、また既に上口輪筋が回復している筈ですから口を閉める動作時には上口唇も降りているのではないでしょうか？。もう一度近々計測してみます。
それでは今回の術前の画像から診ましょう。
顔面の上下の比率としては、上白唇を短縮してもまだ下口唇から下が短く感じます。でも術前に長くしない希望でした・・・。変わりすぎるのを避けたいからです。斜位像や側面像ではE-ラインの配置上明らかに口が前です。
挿入した直後です。決して長くしていませんが、腫脹で長くなります。頤の先端に糸を出して中心に固定しています。上方に移動して口の中に出ない様にするためでもあります。斜位像や側面像ではE-ラインが一直線上になりました。ただし局所麻酔と腫脹のために下口唇が挙げにくくなっています。斜位像では口を開いています。側面像では閉じようとして上口唇に力が入っています。そのため内反しています。
手術直後にテープ固定をします。プロテーシスを包み込む様に貼り、周囲を圧迫してこれ以上腫脹が亢進しない様にします。特に上辺は口の中ですから、移動を防ぐ作用もあります。
翌日同僚がテープを貼り替えてえてくれました。上辺のテープの意味が違います。ただし腫脹は直後より増えていません。なんでも侵襲に対して４８時間は亢進しますが、この様に防ぐ方法はあります。下が骨なので圧迫が効くのです。
術後１週間で診せてもらいました。糸は吸収糸ですが、約３週間で外れてきます。嚥下しても毒性はありませんが、就寝時に気道に落ちてはいけませんから、２週間で抜糸する予定です。糸は撚り糸ですからチクチクはないとのことです。ちなみに下口唇は動ける様になり上口唇ばかりが働いていませんから、内反していません。
テープ固定は上辺にマイクロポアースキントーンテープだけとしました。誘導糸は見た目に目立つし、長く置くと凹んだ痕になるので抜きます。ご覧の様にプロテーシスは中央にあります。頤先端はまだ腫れています。これが結構長いのがこの手術の難点です。
今回術後１週間までを画像提示しました。今後変遷しますからお楽しみに！。次回からは版を変えて頤形成術だけの画像提示しようかと考えています。アッ、また手術そのものの説明を忘れました。次週以降説明します。実は簡便です。幾つかの注意点があります。それにむしろプロテーシスの形態が重要です。
下段に頤形成術の手術術式を説明します。方法はプロテーシス挿入ですから画像も載せます。
先ず術後２週間の画像。
正面像ではまだ腫れてデザインより長いですが、下顔面の中で上下の比率が変わって見えます。骨と皮膚の間隔を触れると、腫れでの長い分は３㎜程度です。近接画像よりも下面像を視ましょう。確かに長くなって見えます。
そしてお約束通り測りました。上口唇(赤＋白)２４㎜：下口唇〜頤尖４０㎜で現在５：８の黄金分割比です。何故かと頭をひねって考えたら、頤の先端が前に出ると先端まで頤に見えて長く見えるのです。患者さんはブログを熟読されていて「計測ですよね！。」と催促されました。考えてみたら術前の計測が無いから比較対象が無いし、現在まだ腫れています。
でも私が「今が黄金比率ですね。」と言うと患者さん「ブログに書いてあった様に長くしても良かったかも？。」「でも変わり過ぎますよ。」と堂々巡りになります。答えは「頤尖を前にすると長く見えるしそこまで測りますから長くなるということですかね？！。」ですし、完成はまだです。でも現時点が良いバランスに見えてしまい、どうなることか？。
斜位像でも側面像でも取って付けた様には見えません。でもE-ラインは現在で、口が２㎜前になりました。術前は＋１０㎜でした。５㎜厚のプロテーシスだった筈ですが、まだ腫脹がありオーバーなのです。側面像では締まった口元で品が良い知性的な雰囲気です。
ところで抜糸ですが、口の中を診ると糸は半数程無くなっています。溶けつつ抜けていったのでしょう。「呑みましたか？、吐き出しましたか？。」「判りません。」そこで「食べても有害な物体いや材質ではありません。」という事で抜糸不要となりました。
次に触診です。位置は全く適切で、デザイン通りの場所にプロテーシスは触れます。口腔内も診て触れましたがプロテーシスは口唇と歯槽の折れ返り部にはありません。もちろん露出する可能性もありません。それは術式が担保しています。
アッとまた術式の説明を忘れるところでした。下に書きます。プロテーシスの画像も撮ります。
頤プロテーシスは頤の形に合わせます。当たり前です。上左図が正面像。頤の先端の骨に乗ります。上中図は後面像。露光が上手でない(実は私がデスクの上で撮りました｡)ために良く判らないかもしれませんが、お皿の様に凹んでいます。頤骨の前面にフィットします。上右図は下から見上げた像。綺麗な湾曲でしょう？。さらに３点注意点。１、私は半円形か三角形を使っていますが、多くのクリニックでは横長のお菓子の柿の種型のものを使っています。これでは前に出るけれど頤縁だけが前に出て、採って着けた様な形になります。上に書いた様に胸を張ってみると、頤は上の図の様に前に出ますよね。判りましたよね。２、先端に切れ込みがあります。柔軟性を造りフィットさせるためです。３、頤唇溝を得ましょう。画像では判りにくいのですが、厚さは下から徐々に増し、上辺のすぐ下まで同じ厚さで、上面は壁の様になっています。この壁と下赤唇縁の間に溝ができます。頤唇溝は口元に締まりを見せますし、やはり胸を張ると頤唇溝は深くなりますから、人格に影響します。
手術法ですが、骨切り術と比較してから細かい術式と工夫点を書きます。
頤骨切り術とは骨を削るか切り取って短くする手術と、骨を横に切って先端の骨辺を上のプロテーシスのごとく前に付け替える手術法があります。短縮術はまたの機会(近々予定しています｡)に説明します。プロテーシスの代わりに前に出すとしても固定しなければなりません。これが安定しないのです。強固に固定するにはチタンプレートが有用ですが、結構動く部位なので外れることもあります。さらに口の中からでは感染の懸念があります。骨にスクリューを打つので孔から感染が波及したら、骨が溶けてしまいます。何と言っても段差が残り得ることが骨切り術の難点です。頤の骨をプロテーシスの様な形で外して前に出せば段差ができるに決まっています。両側に尖りが出来て皮膚上からふれます。術中に削れば良いのですが、そうすると真ん中だけが前突して、お団子が着いた様になります。私は約１５年前までは頤前突骨切り術をしたこともありますが、この様な点でその後は手を引いています。
術式を説明するよりも、頤プロテーシス挿入術にも三点ほど問題点があることを記します。
１、どの部位でもそうですがプロテーシスの露出。通常口腔内から入れます。父は頤の下から入れていました。傷が外にない方がいいに決まっていますから現在は一度切った人以外はしません。口腔内の唇の裏側と歯槽の折れ返りよりも最低５㎜唇側を横に切ります。そこから骨の前に到り骨膜上でポケットを作っていきます。外側には４番目の歯牙の下に頤神経があります。そして挿入後縫合しますが、二つポイントがあり、一つは上方の傷方向に移動しない様に、頤先端に糸で引き出すことでこれは鼻プロテーシスでも使う技です。もう一つ口腔内の傷の縫合前に中縫いします。前の筋層と後ろの骨膜を縫い合わせればそこが壁になって上方移動しません。剥離が骨膜下でないからできるのです。
２、対称性はポケット次第ですが、プロテーシスが潰れない様に余裕を持って作りますから、当初は動きます。上に書いた様に糸をプロテーシスの中央に掛けてこれを頤先端に引き出し、その時点で中心にあれば対称性が作れます。ポケットのサイドは術後１週間で癒着していますから(触れてみます)、糸を抜いても動きません。
３、骨への埋入。昔父は骨膜下に入れていました。他院でも為されていました。それが１０年単位以上経つと骨に喰い込んでいました。プロテーシスのベースの形で骨が凹んでいました。下顎骨特に頤部は骨が厚く１㎝前後ありますから孔が開くことはありませんが、喰い込んだ分後退します。私は仕方ないので厚いものに入れ替えたことがあります。これも長年父の代以来診てきたからの経験です。だから私は骨膜上に入れます。骨膜下に入れる目的は動かない様にするためですが、２に書いた様に糸で引き出せば動きません。
追加４、そしてごく稀に下に移動です。頤プロテーシスは下顎を長くしない場合が約半数、長さも作りたい場合が約半数ですが、長くするためには骨膜上の剥離を骨の下端を越えていきます。下顎骨縁には骨から皮下組織に靭帯性の壁がありますからこれを切離します。さらに進めて皮下組織まで剥離しすぎると、皮下組織は弱いので重力で落ちていって、皮膚直下まで喰い込んで、露出したことが二回あります。傷は治せますが、入れ直しまで時間を置かなくてはなりません。最近は靭帯切離までで留めていますから起きません。本症例はだから長くしなかったわけではありません。
今回はここまで画像提示しました。今後まだ変遷するとおもいます。次回をお楽しみに！
術後１か月が来ました。
腫脹が引いてきました。前突は適切です。長さは変わっていません。
術後３ヶ月です。
頤が前突すると、Jowlが目立ちます。
しかしそれにしても、口周りのバランスが整いました。実は切らない鼻翼縮小術は後戻りが多かったので、いつか内側切開法（皮弁法）を検討しています。
そして今回画像を追加します。術前から。
正面像と近接画像です。鼻翼幅は３７㎜です。
斜位像や側面像では人中部が平坦です
下に下面像を並べます。
左から術前、デザイン後、術直後です。３７㎜の鼻翼幅が３４㎜になりました。
下列には術直後。
鼻翼幅は、口唇の幅と対比すれば判ります。人中が一度膨らみます。創は鼻孔底に縦に出来ます。ただしNostril sill(土手)の部分は見えますが、中までの創は見えません。
斜位像でも人中部の膨隆が診られます。側面像では前突しています。
鼻翼縮小術は単独で行うと白唇が寄せられて膨隆します。特に皮弁法では鼻孔底にトンネルを造って皮弁を通すので持ち上げられます。皮弁は薄くなります。余った白唇は収縮します。因って徐々に平坦化するのです。
今回これまでの経過の続きとして鼻翼縮小術皮弁法を施行し、術前と術直後を載せました。次回は版を変えて、鼻翼縮小術皮弁法の経過と詳しい説明を載せます。お楽しみに！
当院では、2018年6月に厚生労働省より改定され施行された「医療機関ホームページガイドライン」に遵守しブログを掲載しています。」
医療法を遵守した情報を詳しくお知らせするために、症例写真・ブログに関しましても随時修正を行っていきます。症例写真の条件を一定とし、効果だけでなく、料金・生じうるリスクや副作用も記載していきます。ブログにも表現や補足の説明を付け加えさせていただきます。
施術のリスク・副作用について：・麻酔薬にて、アレルギー反応を起こす場合があります。その場合は適切な処置を行います。・腫れは個人差がありますが、手術直後から少し腫れがあり、翌日がピークで徐々に引いていきます。目立つほどの大きな腫れは１～２週間程度です。・術後のむくみや細かな左右差の改善には、３ヶ月程度かかります。・内出血が起こった場合は完全にひくまでに２週間程度かかることがあります。・感染予防のため、抗生剤を内服していただきます。・手術直後は、つっぱりを感じることがありますが、２週間程度で改善していきます。・目頭の切開部位は、目やにがでる場所ですので、消毒にご来院下さい。・手術当日は、洗顔をお控え下さい。・手術後３日間は、飲酒・激しい運動・サウナ・入浴など、血流が良くなることはお控え下さい。・手術後１週間（抜糸まで）は、切開部位のお化粧はお控え下さい。・ケロイド体質の方は傷跡が残りやすい場合があります。
本年６月から費用の説明も加えなければなりません。切らない鼻翼縮小術は１８万円＋消費税です。頤プロテーシス挿入術は１８万円＋消費税です。上口唇短縮術は２８万円＋消費税。口角挙上術は２５万円 ＋消費税。鼻翼縮小術皮弁法は２８万円＋消費税。局所のブログ掲載の契約を受けてもらえたら、出演料として２０％オフとなります。今回切らない鼻翼縮小術のやり直しなので４０％オフにしました。
