人はそれぞれに個性があります。生来の形態や成長段階の変化、さらに人の手が加わったら変わります。人の手とはメイク等や美容医療ですが、人は自然界の生き物ですから、行為も不自然ではありません。その結果全ての人間の現在の顔には、細かく見れば同じものが二つとあり得ません。ですから美容医療の対象者も、治療前の形態は全て違います。ですから方向性は一致しても、一人一人に対する美容医療行為は違います。要するに患者さんそれぞれに、症例ごとに美容医療の方法は変わります。
ですが！、美には基準があります。方向性は一つです。そうでなくては、まともな美容医療が成立しません。基準とは理想像のことですが、全人類または帰属する集団や民族の人々が唱える美容的基準の集約、つまり統計的な値から立てられると考えられます。抽象的な説明ですが、要するに多くの皆んなが美人だと思う人が、美人だと言うことです。そこで私達美容医療を司る者としては、基準を数値化するべきなのは、人に侵襲を加えるからには当然必要です。私は３７年間の美容形成外科医として研鑽してきた人生の半生を、この面に留意して費やしてきました。そんじょそこらの、”直美”あがりのビジネス系美容整形屋とは診療の質が違います。基準値を書き始めたら紙面を越えますから割愛しますが、例えば今回の症例では、上顔面=生え際から眉下の長さを測ったら長いのが手術適応となりました。
前額リフトは基準値も大事ですが、目的により切開部と剥離層、剥離範囲が使い分けられます。この点でも個体差に対して使い分けます。この点を知っている美容外科医師は数少ないです。”直美”はもちろん知り得ません。経験が見出すからです。下に簡単に説明します。
切開は、生え際のジグザグ切開と生え際より１㎝以上後方です。有毛部ではクラウン(冠)切開とも称されます。生え際から眉下が上顔面高(平均値６０㎜)ですが、長い人は生え際の下の皮膚を切徐して短くします。ジグザグ切開では、私が極力丁寧に縫合しますと、創痕は髪に隠れて目立たなくなります。有毛部切開では禿髪を生じる可能性が高いのですが、創痕が見えない部位ではあります。稀な上顔面が短い症例では使うことがあります。
剥離層は、皮下と筋下を使い分けます。まず上顔面を短縮したい症例では、皮下で剥離して引っ張れば短縮出来ます。筋下では皮膚の短縮が足りません。また、前額部に前頭筋収縮癖の結果シワが刻まれてしまった症例でも、シワを引き伸ばすためには皮下剥離が有用です。筋下剥離が適応となるのは、前頭筋の収縮をなくす為に必要です。筋全体を浮かせて、両側外縁から顔面神経側頭枝が、筋の裏側に枝分かれして挿入されますから、筋を縦横に井型に切開しますと、顔面神経の枝も切れます。丁寧に沢山(1〜1.5㎝間隔)の切れ目を入れれば動かなくなり、シワはできなくなります。前提として眉毛を引き挙げる必要があります。眉毛下垂を改善することです。眉を挙げて目を開いている位置まで引き上げないと目が開きにくくなります。
剥離範囲は、 眼窩上縁の眼瞼支持靭帯, Orbital retaining Ligament を外すか否かです。靭帯は眼窩縁より約１㎝上に、骨から筋を貫いて皮膚へ柱のように繋いでいます。眉毛下垂を治すためには、靭帯を外す必要があります。ただし靭帯の直下には、前半の頭皮へ流れる上眼窩神経＆動静脈と上滑車神経＆動静脈があります。神経を切ると頭皮の知覚が消失します。髪を解く際に感覚がないと不便です。万が一動脈を切ってしまうと、結構太い(直径約２㎜)ので、大出血して止血するのに苦戦します。なにしろ切開線から遠く視野が狭く、視認が難しいので、内視鏡を併用しないとこの範囲の剥離と止血は危険だと考えます。靭帯を骨からガリガリ剥がすだけなら怖くないので、手探りでやったことはあります。
本症例は、生え際ジグザグ切開の適応です。皮下を靭帯の上方までの剥離で、シワを伸ばして、上顔面を短縮します。私は予め前例を観ておきました。すると、皮下剥離でも1.5㎝引き上げれば眉毛は挙上できる効果が判りました。従って眉毛は可及的に引き上げました。おでこに力を入れないでも目が開き易くなり、前頭筋を収縮して眉毛を挙げなくてもよくなります。
症例は３７歳女性。過去にはS.で幾つかの美容手術を受けていますが、効果が今一だったそうです。その為、私のブログによく載せさせてもらっている患者さんの同僚で紹介されて、三年前から私に罹り始めました。
これまでに幾つかの部位を手術してきました。ブログにも掲載しています。今回２年ぶりに来院され、いきなり紹介者も受けている前額部リフトを希望されました。私は額を診て、”広いな？！”と感じて、直ちに上顔面(中下も)縦長を測りました。生え際から眉下までの上顔面が８３㎜ございました。上中(眉下〜鼻下)下(鼻下〜頤尖)顔面縦長の標準は６０㎜ずつです。次に訊くと、眉毛下垂も気にしています。奥二重で眉下をしたが、開瞼時に前頭筋を能動的に収縮して眉を挙げないと、目付きが悪いと自己評価している。周囲からも「怒っている？。」と云われるそうです。当然に前頭筋収縮癖が付いてしまい、おでこに皺が寄っている。
術直前には、上記３点を治すために、生え際からのジグザグ切開で、皮下剥離して、生え際の下の皮膚を切除しましょうと確認しました。顔面神経側頭枝は、前頭筋に割を入れないでも引き上げて目が開きやすくなれば動かさなくなると予想します。今回は患者さんの希望によって静脈麻酔下に手術します。ですから👇
三年前に私がMACS liftの切開でJowl Liftを施行しましたが、軽度の後戻りが診られ、患者さんもこれまでのブログを観て知っていて、合間のスレッドリフトを静脈麻酔下に同時にして欲しい希望があり、時間的に可能なのでします。３D糸２本＋コグ４本です。
画像は術前、術中、術直後から術後までを載せます。一部縮小画像もあり、倒立像もあります。
術前の正面像。髪を上げると上顔面が長いのが見えます。この画像では前頭筋収縮していませんが、眉毛下垂は診られます。なお、Jowlは軽度弛んでいます。
術前の４方向画像。前額が後退傾向で広い。
生え際も後方です。
４方向の縮小像でJowlの程度を見ておきましょう。
手術は前額部の近接画像にデザインを描きます。a,生え際にジグザグ切開線。中央が下突→両側外へ１２０度１５㎜でジグザグ３回ずつとしました。b,切開線の両側外縁は前頭筋の外縁です。その下に剥離腔を点画、下線は眼窩上より１５㎜上です。
デザインの４方向縮小図。切開線の外端はこめかみの生え際ギリギリまでです。
手術前に静脈麻酔を点滴から流量調節ポンプで適量導入します。数分で効いたら、切開線に局所麻酔、剥離腔に薄めた局所麻酔をたっぷり注入(チュメッセント法, tumescent=腫れ上がらせる｟Tumor, 腫瘍の派生語｠)して手術の準備万端です。
手術開始しました。術中画像は術者側から撮るので、倒立画像です。上左図は、まずデザインに沿って皮膚を皮下脂肪層まで切開しました。直ちに皮下脂肪の後＝前頭筋(生え際付近では帽状腱膜｟帽子状に頭を包む｠)の前の間を剥がしていきます。上右図は皮膚＆皮下脂肪を、私が筋鉤で持ち上げた図。下に見えるのは帽上腱膜と前頭筋です。神経血管はその上に這っていましたが、よく見えません。
切除に移ります。上左図は下突の各角から下方へ１５㎜ずつのマーキング。両外は１０㎜。上右図はこれを切開した図。
上左図は各角だけ皮膚前層縫合した図。Key sutureと言いますもう引き上がっておでこが狭くなっています。眉毛がこちらに近づいています。皮膚はテカテカ平坦化しています。上右図は各辺を深部にある上切開縁に合わせてデザインをマーキングした図。
マーキングに沿って、皮膚皮下脂肪をトリミングしました。上右図は切除皮膚、組み合わせると上段のトリミングデザインの画と同じですね。
上右図と下左図は両側外縁。外縁はドッグイヤーを生じないように切除幅を減らし、適度に切開を延長しました。
縫合は二層。真皮縫合は各角を太めの５−０PDS糸(吸収糸)でしっかり寄せて、各辺を６−０PDS糸で２〜３針ずつ隙間なく合わせます。皮膚表面は、有毛部と前額部の皮膚は厚さに差があるので、段差が出来ないように巧く合わせて、各角にstay suture, 縫い留める点の結節縫合。間の各辺は連続縫合で糸の後が浸かない様に６−０Nylon糸で縫合します。上右図は正面画像に戻しました。
４方向の縮小画像も覧ましょう。剥離腔＝チュメッセント注入部は腫れてボコッとしています。
正面像を撮る頃には静脈麻酔から覚めました。上右図は、リカバリールームに移動してから、圧迫絆創膏を貼りました。額は曲面ですから、圧迫が良く効きます。剥離腔を早く癒着させ、４８時間まで亢進する腫脹を悪化させないで、血腫も避けられます。
４方向縮小像でもしっかり半周貼って抑え込んでいます。手術終了です。
術後１週間です。実は翌日と３日後も診たのですが、撮影しませんでした。ご覧の様に術後１週間では、前額部はツルッツルですし、術野の腫脹は軽量ですし、上顔面は狭くなりましたが、腫脹と内出血は眉の下へ逃げました。重力も寄与しています。中顔面が腫れました。
術後１週間で抜糸しました。引っ掻くので出血して赤くなりました。なお上顔面縦長は７５㎜でした。８㎜短縮しました。１５㎜切除しても、頭皮も引き下げられるので、半量のlift効果です。なお、両側面像縮小図でドッグイヤーは診られません。
全顔面４方向で診て、Jowl thread Lift の依る効果はあるはずですが、腫脹が下顔面まで落ちていてJowlも膨らんでます。目を眼瞼に向けると、眉毛下垂の位置は挙がってます。
当院では、厚生労働省より改定され施行された省令「医療機関ホームページガイドライン」に遵守し、ホームページの修正を行っています。
施術のリスク・副作用について・麻酔薬にて、アレルギー反応を起こす場合があります。その場合は適切な処置を行います。・腫れは個人差がありますが、手術直後から少し腫れがあり、翌日がピークで徐々に引いていきます。目立つほどの大きな腫れは１～２週間程度です。・術後のむくみや細かな左右差の改善には、３ヶ月程度かかります。・内出血が起こった場合は完全にひくまでに２週間程度かかることがあります。・感染予防のため、抗生剤を内服していただきます。・抜糸までの間、鼻下を伸ばす表情はお控え下さい。・口唇部の違和感は、2～４週間程度かかります。・手術後２週間は、口を大きく開けることはお控え下さい。・手術直後は、つっぱりを感じることがありますが、２週間程度で改善していきます。・手術当日は、洗顔をお控え下さい。・手術後３日間は、飲酒・激しい運動・サウナ・入浴など、血流が良くなることはお控え下さい。・手術後１週間（抜糸まで）は、鼻孔部位のお化粧はお控え下さい。・ケロイド体質の方は傷跡が残りやすい場合があります。
費用の説明も加えなければなりません。前額(おでこ)リフトは８０万円＋消費税です。Jowlのスレッド リフトセット(３D２＋コグ４), Thread Lift setは２８万円＋消費税です。ブログ掲載の契約を受けてもらえたら、出演料として２０％オフとなります。
