今回の症例は典型的な一重瞼で先天性眼瞼下垂症。蒙古襞の拘縮も強く、Ｐｕｆｆｙ ｅｙｅで腫れぼったい。眼窩脂肪ヘルニアです！。と叫んでしまいたくなる患者さんです。しかも若くして前頭筋が常時収縮して眉が挙がっています。という風に症状の揃った患者さんですから、まず下の術前術直後の画像をご覧ください。術前は可哀そうな感じです。術直後はきりっとして普通の顔になりました。
症例は２４歳、女性。先天性の一重瞼＝先天性の皮膚性眼瞼下垂症。挙筋機能＝挙筋滑動距離:１１ｍｍと低下がみられる軽度の先天性筋性眼瞼下垂症。角膜中心間距離５８ｍｍ(平均６０ｍｍ)と離れていないのに、眼裂横径２４ｍｍで内眼角間距離３６ｍｍと目が離れている。つまり蒙古襞の被さりが多い。その結果蒙古襞が縦に突っ張っている。東アジア人特有の遺伝子の仕業です。とにかく何とかしたいので私を受診しました。
用手的な下眼瞼圧迫で上眼瞼全体が膨らむので眼窩脂肪ヘルニアが判ります。フェニレフリンテストでは十分に開く。筋力の低下は横径が小さいからで、先天性筋原性眼瞼下垂ではないと考えられました。
上記の如くの現病歴と現症なら、いつものやつ：眼瞼下垂手術切開法と４ｍｍのＺ－形成法での目頭切開の適応です。デザイン：アイプチでしわがいくつかあり、下のライン３．５ｍｍ幅で３．５ｍｍ幅の切除を予定しました。眼窩脂肪は処理する予定としました。一辺４ｍｍの６０度のＺ－形成を蒙古襞の下端から稜線に沿ってしました。
Puffy eyeは洋語で、膨らんだ腫れぼったい目元と訳します。非アジア人がアジア人を馬鹿にするための常套句なのです。その原因は一重瞼そのものや、眼輪筋の強化やその結果としての肥厚などがありますが、眼窩脂肪ヘルニアの場合上眼瞼縁まで眼窩脂肪がエプロンの様に垂れ下がっているので、全体がボテッとします。上の画像を見ても上眼瞼全体が、お団子の様に丸く膨らんでいます。さて手術ですが、皮膚そして眼輪筋と切除していくと、いきなり眼窩脂肪が膨らんでむにょむにょっと盛り上がってきました。これをヘルニアと云わず何と言いましょうか？。これが、瞼板の前にも乗っかってい居ると重瞼が固定できませんから、まずはどけてみます。でもすぐに乗っかってしまいます。次には焼いて収縮させてみました。脂ですからよく揚がります。かなりヘルニアする容量は減りましたが、まだ瞼板前に乗って邪魔します。第三の手として、切除に入ります。まず挟んで切り取り、出血を止めるために断端を焼きます。動脈から後出血して眼窩内の圧が高まると視神経を圧迫して大変なので、丹念に血管を焼いてを止めます。これでやっと瞼板の前が上縁まで露出できました。こうなればそこを連結して重瞼線を設定できます。この後の手技はいつものです。
眼窩脂肪ヘルニアはそう多くは存在しません。埋没法の重瞼術が取れやすい人に、よくある金儲け主義のクリニックでは、「脂肪の勢だから、糸の孔から取りましょう。」とかトッピングを薦めます。他院で云われて困惑しながら来院する患者さんが後を絶ちません。そこで私が診察してみると、眼窩脂肪ヘルニアの状態の人は３０％以下です。でも実際は開けてみなければ断言できません。何故なら、眼窩脂肪ヘルニアとは、瞼板上縁より下に眼科脂肪があるというだけで、量の問題ではありません。量が多くなくても、邪魔になるならとるしかないので、それは開いてみなければ判らないことです。本症例は術前に明らかにＰｕｆｆｙ ｅｙｅで診察時に下眼瞼圧迫で眼窩脂肪ヘルニアが診られました。その場合に費用は変わりませんが、時間を用意しなければなりません。
さて術後経過＝ダウンタイムの差ですが、今回は術後３日目の来院時も撮影させていただきました。上左図が術直後で、上右図が術後３日目です。さすがに一部に内出血が見られます。腫脹はそんなにひどくなってはいません。眼窩脂肪はやわらかい脂肪なので、焼いたり切ったりして侵襲を加えるとすぐ浮腫みます。腫れぼったい瞼を手術したのに、手術後も腫れるのです。必ず引きます。いつも言っていますが、通常は術直後よりも４８時間の方が腫脹等は亢進します。術後３日はピークです。上の画像上では亢進度が多くないですよね。これなら直ぐ治るでしょう。
しかも形態と機能の良好性は術後３日でもよーく判ります。目がパッチリ開いて、二重も狭く設定したのにも関わらずクッキリしています。これなら経過も早く、次週の抜糸時の画像ではより良い結果をお見せできると思います。
