このところ口周りの手術を立て続けに提示してきました。口周りだけの画像提示なら個人の識別が着きにくいからですが、その上口周りのの手術症例はそれなりに高額なので、大部分の患者さんはブログへの提示でコストオフを希望するからです。対して眼瞼の手術は切開法で眼瞼下垂症手術に重瞼術を加える場合は保険診療になりますから、コストオフをできません。同時に目頭切開を併施する必要性がある症例ではこちらは自費になりますから、コストオフを希望される症例も少なくありません。今回の症例は目頭切開の必要性が高い一例です。なお、目頭切開は当院の得意のZ-形成法以外の方法を受けてはいけません。特に本症例の様な蒙古襞の場合には絶対的です。何故かは後段で説明します。
症例は28歳の女性。先天性一重瞼で５年前他院で埋没法重瞼術を受けているが、１か月で外れた。左は追加したが、右は重瞼がないまま。幼少時から頭痛を感じていた。成人後には肩凝りも伴い始めた。上方視で前頭筋疲労つまり眼瞼下垂症に対して常に前頭筋収縮して眉を挙げて代償してきました。LF, Levator function : 挙筋筋力(挙筋滑動)：１１．５mmと軽度先天性眼瞼下垂症は伴うが、横径が小さいから正常域ではある。眼裂横径２２ｍｍ、内眼角間３５ｍｍ、角膜中心間５６ｍｍと蒙古襞の被さりが強く、しかも見ての通りに縦に突っ張っている(拘縮が強く眼瞼が開きにくい)。この様な形の蒙古襞はＺ－形成法による目頭切開術が必要です。
手術法としては、Fenirephlin test.でよく 開くから、眼瞼下垂症は後天性が主体と考えられ、LT法(眼瞼結膜側から挙筋腱膜を瞼板に縫い寄せる方法)で可能と診断される。ブジーによるシミュレーションで重瞼線(下方切開線)は左の残る線が希望された。切除幅(上の切開線との間隔)は最低限の２mm。Puffy eyeでは無いので(ご覧の様に埋没が効いている右はむしろ窪んでいる。)、眼窩脂肪を焼くかは手術中判断の予定としました。目頭切開(蒙古襞の拘縮の解除術)は、定式の一辺４mm６０度のZ-形成術を蒙古襞の稜線にデザインします。
画像を提示します。上左画像が術前、上右画像が術直後、下の画像は手術翌日です。
近接画像も同様の順で提示します。
当院の得意な手術で定番となりました。眼瞼下垂手術は二つの手技を組み合わせます。開瞼は瞼縁がどれだけ挙がるかと、瞼縁の前に皮膚等の前葉成分が被さるかで見られます。基準は顔面正立位(医学的には＊フランクフルトラインが水平)での正面視の第一眼位で見ます。
開瞼を司る眼瞼挙筋は、目の上を瞼に向かって来て瞼縁の瞼板に停止してます。下方の約１センチは腱になっていて収縮しません。先天性眼瞼下垂症は上方の筋体の筋力が生まれつき弱く筋原性です。後天性眼瞼下垂症は筋力は正常域でも挙筋腱(膜)が瞼板からはがれるなどして筋力が伝達されない状態です。挙筋筋力やフェニレフリンテストで鑑別します。先天性に後天性が合併している症例も少なくありません。本症例はそうです。
瞼縁は挙がっても、皮膚、眼輪筋、眼窩脂肪が被さっていると見かけ上の開瞼は低下します。先天性に一重瞼で後天性二重瞼にならない症例が典型的です。二重瞼でも加齢に因り皮膚が弛緩してきて第一眼位で瞼縁より下に被さっているのは皮膚性の眼瞼下垂症です。このように一重瞼は先天性疾患つまり病気です。重瞼術は先天性皮膚性眼瞼下垂症の手術です。日本人では約半数の人が一重瞼ですが、本来ホモサピエンスは二重瞼がデフォルトだったのですが、約２万年前にモンゴルで出来た突然変異の遺伝子が東アジアに蔓延してしまったからです。開瞼機能の低下を伴うので治すべきです。
同時に蒙古襞の遺伝子も突然変異でできました。日本人は南方系の遺伝子が混ざっていますから、蒙古襞の程度差はあれど、必ず発生しています。遺伝子が発現して出来るので、一重瞼の人の平均と二重瞼の人の平均で３㎜の差があります。ですから重瞼術を行なう際は蒙古襞を３㎜退けないと自然な形態と機能になりません。街中に良く居るじゃあないですか？、いかにも重瞼術を受けた瞼の形態。二重なのに蒙古襞が被さって吊り目で不自然な人。だから同時に治すことをお奨めしています。
本症例は典型的な症例で蒙古襞が水かき状に被さり、拘縮が強い。埋没法の重瞼術では改良出来なかった。だから、この手術の組み合わせが適応です。
ところで、今回は手術直後と翌日だけの画像ですが、本症例は腫脹が強い方で、機能的評価が難しく、形態的な改善性は手術直後はむしろデザイン通りですが、翌日は評価不能状態です。これまで毎回述べてきた様に、手術直後よりも４８時間後の方が腫脹等は亢進します。これも毎回述べてきた様に、若年者では回復も早く、術後１週間の抜糸時には、意外と良くなっています。術後変化で形態と機能が整っていくのはその頃からですから、次週の画像提示をお楽しみに！
