これまで何年間か私が手術をしてきた患者さん。当初から眼瞼をもっとパッチリクッキリにしたいとの希望がありましたが、鼻から入ってやっと眼瞼手術に到ったのです。ところが開瞼に不足が生じました。今回術後２か月で拝見しました。
本症例の患者さんとはこれまでの診療経過中に信頼関係が深化しているため、手術中は安定して進行しました。でも術前の診察に於いては何回か検討を重ねました。患者さんの希望を汲み取りながら、自然にあり得る良好な形態と機能を得る為に時間をかけました。
そうです。重瞼術＆眼瞼下垂手術と目頭の拘縮解除の為のZ−形成術は自然界にあり得る,、最高に良好な形態と機能を作り上げる手術です。
画像は両眼瞼部を術前、術直後、術後１週間、術後３週間の順に。
術後５週間の画像は視線を変えて二葉
今回は術後２か月
本症例では左の開瞼力が右に比べ不足となりました。手術前はむしろ右眼瞼が小さかったのですが・・。私は手術に臨んで認識がありましたから、右眼瞼の眼瞼挙筋を力一杯縫縮しました。先ず両側の挙筋を縫縮した段階で見ると、良く挙がっていました。ところが手術直後には、最後の皮膚縫合の段階で左眼瞼に血管刺入をしてしまい腫脹を生じた為に、右眼瞼に比べて左眼瞼の開きが悪くなりました。術直後は疼痛が生じてきます。この後消炎鎮痛剤を服用して治まりました。術直後は疲労と疼痛で撮影時に開いてくれません。
術後１週間では、まあまあ対称性が得られていました。術後３週間まではメイクで左右差を隠していたそうです。でも、術後５週間で来院された際には、明らかな左右差があり、患者さんも「目頭の形は気に入っているのですが、やはり、追加した方がいいですかねえ〜？」と問うてきました。
挙筋の縫縮は緩みが起き得るのですが、何本も掛ければ少なく出来る筈です。本数が増えれば糸一本図つの負担が減るので、緩みが減るからです。術後３ヶ月まで待ってみて切らない眼瞼下垂手術＝黒目整形非切開法を追加してみる方法を提示しました。
もしもそれでも緩むようなら、縫い止める方法があります。表側から眼瞼挙筋腱膜を露出させて、瞼板に縫い着けると流石に緩みません。でも侵襲が強いので必要時以外は行ないません。それに開き過ぎたらその分閉じ難くなりますから、寝ている時に２㎜以上開いていたら角膜が乾いて大変なことになります。ですから、後天性腱膜性眼瞼下垂症に対する挙筋短縮術の適応は狭く、原則的に修復術が行なわれます。修復術は剥がれた挙筋腱膜を縫い止めるか眼瞼結膜側からの縫縮術(LT法)です。後天性腱膜性眼瞼下垂症に対する挙筋短縮術は最終手段と考えています。
そして今回術後２か月で来院されましたが、開瞼の対称性は近づきつつあります。まだ差がありますが、再切開術は最低３か月待ちましょう。若しかして不要になるかも知れません。急いでいるなら、切らない眼瞼下垂手術＝NILT法＝黒目整形非切開法をしてもいいのですが、さすがに少々の費用(実費)を頂きます。それに切らない方法は開瞼の調節が難しく、下手をすると今度は左が勝ってしまう可能性もあります。ブログに重瞼が緩んだから切らないで追加した症例が載っていますが、それは重瞼術非切開法＝MT法です。NILT法に依る修正は意外と揃い難いのです。
今回術後３か月で、追加手術をしました。左の画像が術前です。上に並べた画像と比べて左右差は減少してきましたが、まだ左の内側半分の開瞼は弱さを感じさせます。右の術直後の画像は間違って近接してしまったので、寄り目になって写ってしまいました。
NILT法＝切らない眼瞼下垂手術＝黒目整形非切開法を１点追加しました。読者のみなさんは、どこか判りますよね？！。左眼瞼の中央より内側黒目(角膜)の中心の上に架かる瞼縁が挙がりました。現時点では、右が左より大きいです。ですから、この手術も術後経過が見ものなんです。ある程度落ちて丁度いいか落ちすぎるかは個体差があります。では次週をお楽しみに！
ここで、本年６月からは術後経過の画像と説明を１シリーズのブログに足して行って更新することにしました。下記の説明を、経過ごとに書き加えると読むのが面倒なだけだからです。
上の二葉は術後１週間の画像です。術前よりは大きいのですが、術直後よりは少し落ちました。黒目整形非切開法＝切らない眼瞼下垂手術＝NILT法の標準的な経過です。でも左の写真では、両眼瞼とも開瞼がキラリとしています。二重の幅で見ると差はありますが、目の開きが良ければ気にならないのです。次回術後２週間では如何でしょう？、お楽しみに！
術後２週間でも後戻りはありません。
術後１か月でもよく開いています。
次回術後３か月で完成としましょうか？。との事で術後３ヶ月で撮影しました。
開瞼を調整して二葉戴きました。グイッと目を開くと見事です。左右とも黒目が露出しています。瞼縁のカーブも内下がりでは無く吊り目でもありません。でもやはり開瞼量の重瞼幅の左右差には開瞼量の微量な差が反映しています。いいですか！。開瞼量と重瞼幅は反比例します。瞼縁が挙がり皮膚が挙がらないと重瞼幅は狭くなります。
開瞼の力を緩めてもらい重瞼を診ると、ほとんど同じです。ただし眠そうに見えます。つまり開瞼をもっと強化してもよいと考えられます。患者さんは皮膚の余剰を際切除する希望も訴えました。私もその気持ちをくみたいと思います。とはいってもさい切除は６か月以上間隔を明けましょうと言って今回は完成としましょう。
一重瞼を二重瞼にする際に蒙古襞を解除すると自然な形態になります。たとえ末広型の二重瞼を望む場合でも、一重瞼の人の蒙古襞の拘縮を温存していると、やはり奇異な印象になります。目頭切開の目的は末広型を平行型の二重瞼にするためではありません。あくまでも拘縮の解除です。一重瞼に伴う蒙古襞の拘縮のままで二重瞼にすると不自然な形態になります。
何度も書いてきましたが、蒙古襞は被さりと拘縮の二面性があり、切除すると被さりを除去できますが、縦の傷跡は術後に必ず拘縮してしかも陥凹するので、球面である眼瞼に谷線があると目立ちます。三日月形切除の傷跡が目立つのはこのためです。形成外科医にとってはZ-形成の術式と幾何学的な理論的なデザインはお手の物です。一辺４mmの６０度のZ-形成は横方向に１．５mm開いて、縦方向に３mm伸びます。図示します。
左図の如くのデザインを、蒙古襞の稜線に沿って縦辺を引いて正三角形の皮弁を入れ替えると上記のような形態変化が得られます。症例の画像でもメジャーは当てていませんが、幾何学的に数字通りの変化が見られます。これも何度も書いてきましたが、このようにパッチリクッキリの二重瞼には目頭が被さっていないのが自然な形態と機能を呈します。
患者さんはZ−形成法に基づく目頭切開手術の形態的変化に満足されています。眼瞼下垂手術の経過は、真摯に今後の経過(追加修正術も)を掲示していきます。
