形成外科と美容外科は、別の診療科目名です。前者は傷病等の原因がある形態変化を取り戻す、または変形を防ぎながら治す医療で、原則的に保険診療です。後者は正常範囲(一般人には違いが分かりにくいのですが、医療側には基準があります)の形態をより美しく変える、または経年変化へ対処する医療で、自費診療です。形態的改善を目的とする点では同じでも、対象が違うのです。ちなみに基準は学術的に議論されますが、保険診療の対象は国が決めます。ただし形態的改善の為の技術と知識は、オーバーラップします。また一部の対象患者さんはオーバーラップします。その知識と技術とは何でしょうか？。
いろいろな科の医師とも議論してみたのですが、医療の知識と技術と経験は、大学医学部を出て国家試験に通った段階では、臨床的に診療中に足りる水準の１５％程度しかないと考えられます。つまり、医師国家試験に合格して医師になった時点では、患者さんに侵襲を加える医療を行なう事が出来る資格を持っただけです。内科的検査や処方も注射等や外科的手術等は侵襲を与えますから、医師以外が行なえば障害罪ですが、医師は逆に、診療目的として患者さんのためになら罪に問われないだけということです。
従いまして、診療行為に必要な知識と技術は、医師となってから身に着けます。どこでどのようにでしょう？。現在は医師になってから２年間の研修が義務づけられています。でも昔から、ほとんどの医師が大学病院等の専門科目の医局に入職しました。そこでは先ず、上級の医師から、学ぶべき事を与えられます。手取り足取り教えてくれる先輩も居るし、ほったらかす医師も居れば、呑みや遊びに連れて行くのが上級医の仕事と言う先輩も居ました。ちなみに医局とは有名無実の団体で、科目ごとの教授を中心とした医師の集まりで、人事を司ります。その中で上級医に学ぶのです。ただし自分でも、本を買ったり論文を読み漁ったりして、座学も進めます。手術法等の診療行為は自分で学びます。そして、医局員全員で勉強会の場もあり、夫々の知識を披露して集約出来ます。同時に、毎日上級医の手術の助手をしながらコツを教えてもらい、遂に自分で手術する様になるのは１年後くらいです。形成外科ではだいたい全部に対応出来る様になるのは最低６年かかります。自信を持てるのは１０年かかります。
ところが美容外科の教育機関はありません。知識は形成外科で学べますが、大学病院等で標榜していても、症例が少ないので手術の技術は身に着けられません。逆に美容外科に当初から就職したり、他科から転科した医師は、見よう見まねで手術を覚えますが、系統的な知識の習得の機会は持てません。どっち着かずなのです。私は形成外科医局で知識を学術的に集約いていきながら、父の美容外科クリニックで多くの症例に接して、７年目からは沢山の手術をしました。この様に私は、特殊な生い立ちなのです。でも生来私は”生涯一美容形成外科医”となる為に生きて来たので、頑張れました。これからもまだまだ研鑽を積み、手術に邁進します。
今回はその点で、形成外科医療の対象としての先天性前後葉性眼瞼下垂症の改善手術と、美容外科の対象となる目頭切開形成術の(形成外科の技術であるZ-形成法でも保険診療の摘要が認められない)併用が求められました。ただし敢えて費用の問題もあり別日に為されました。さらに先天性前葉性眼瞼下垂(つまり一重瞼は病気です)手術の際に造った重瞼が浅くなったので、埋没法で追加修正しました。これは自費診療です。
ご覧の様に左眼瞼にある先天性母斑に対する切除植皮術を同時にしました。先天性母斑 (生まれつきの黒あざ)は、長い年月で悪性化の可能性が皆無ではないので、検査を兼ねて病気(特に先天性異常疾患)として、保険診療での形成外科医療の対象です。しかも切り取ったら、形態的変形を来さない様に被覆再建を要しましす。今回は植皮が適用でした。形成外科医の基本技です。ところが多すぎて膨らんでしまったので、切除と削徐をして修正することとしました。言い訳になりますが、少なすぎたら足すのは面倒ですが、多すぎたら減らせます。大は小を兼ねます。
実は患者さんは地方出身で、東京に在住する様になってから私の患者さんを観て、紹介してもらって来院されました。なにしろキャラクターが可愛い女子で、いつもニコニコ優しい表情で見ていて楽しい患者さんです。
症例は２４歳女性。眼瞼下垂症は知り合いから紹介され来院しました。LF,Levator function=挙筋活動距離は１０㎜と、先天性後葉性でも眼裂横径が小さいので軽度と判断。フェニレフリンテストには反応しない、軽度の先天性後葉性眼瞼下垂症。先天性一重瞼で前葉性下垂が主体。伴って蒙古襞が拘縮して、平行型は不自然と考えられた。眼裂横径２６㎜：内眼角間３６㎜：角膜中心間６２㎜で、一重瞼の標準的な蒙古襞は被さり突っ張るから、典型的に４㎜のZ-形成術の適応です。後でも追加できると説明すると、費用を用意して後日にする事にしました。眼瞼形成術だけ先行したいと希望されました。末広型になる最高位で２㎜切除＋LT法。重瞼固定。
左下眼瞼の先天性母斑のサイズは、水平方向に１５㎜矢状方向は５㎜。かなり増殖して隆起しているだけでなく、瞼縁のGray line (瞼縁のまつ毛の上のツルッとした皮膚と結膜の境界線)を超えて眼瞼結膜まで連続しています。しかも太い毛が生えています。当初は切除し、皮膚眼輪筋を引き上げて皮弁形成術をしようと考えましたが、外反し瞼縁が下がり、Scleral showになる可能性がるので、迷っていた。眼瞼と同時に手術すると、腫脹で開瞼が不明となるのと、生着率が落ちる可能性があるので日程を変えて施行することとした。
では前回の手術の経過からコピペして全部載せます。後段が今回です。
眼瞼の画像から並べます。
母斑は瞼縁を越えて角膜の前にあります。視界に見えるそうです。私が眼瞼下垂で上眼瞼を開いても、母斑を取らないと視界良好にならないでしょう？。
遠近二葉。開瞼時は常時前頭筋が収縮して眉を挙げています。前葉性眼瞼下垂症と後葉生眼瞼下垂症の随伴症状です。MRDは２㎜以下で第一眼位で角膜中心が隠れそうです。
デザインは、重瞼線を仰臥位の無緊張で５㎜とし、目頭部は蒙古襞の稜線に一致させて末広型です。目頭の直ぐ外側から目尻まで２㎜幅の皮膚、眼輪筋を切除します。
手術手技：皮膚切除→眼輪筋切除→眼窩隔膜は開かないで眼瞼挙筋腱膜を露出→眼窩隔膜を開いて眼窩脂肪の逸出を見る→バイポーラー電気メスで眼窩脂肪を焼く、揚げると収縮して引っ込む→眼瞼結膜側から眼瞼結膜＋ミューラー筋＋眼瞼挙筋腱膜を縫縮し、瞼板に縫合固定→その糸を前に出し重瞼固定→目を開いてもらい開瞼良好で重瞼が揃っているのを確認→”皮膚”だけ縫合。
上の術直後の遠近二葉。予定のデザインで正しい手順で手術した結果が画像の通りです。
眼瞼術後１週間で予定通り母斑切除をします。その間手術法について毎日、頭脳内で検討しました。つまり考えて悩みました。形成外科入局時の教授の講義を反芻して考えてみました。そこで、医局の一年後輩の医師が登場したので、一緒に検討してみました。やはり切除縫縮では縦に切ったら眼瞼横径の１／３以上だと縫えないし、横に切ったらアカンベーになりかねない。植皮なら余裕を持って塞げると考えた。「眼瞼の植皮は目立たなくなりますよね。」「生着もし易いし。」と言われ、私「あっそうだ！。」「私の父が下眼瞼シワ取りで取り過ぎて、『あっかんべー』になった患者さん三人を、私が植皮で治したら、みんな大喜びだったよ。」「全員生着したし。」と思い出しました。後輩の医師に「さすが先生は経験が深い。」と言われても、下手こいたのは父だし、褒められたんだかなんだか判らないまま、手術に入ります。
眼瞼の術後１週間の抜糸後でもあります。上に母斑手術の術前と術直後の画像です。右眼瞼の結膜下血種は術後３日に原因不明で起きたそうで、関係ないそうです。たまにできるそうです。
まず母斑のサイズを測ります。横径１５㎜です。最大縦径は６㎜でした。左耳介後部の折れ返りを挟んで、Donorをデザインします。楕円形に切ったら縫えないので、紡錘形に２５×６㎜です。
直ちに縫合します。この経皮部の傷跡は、見えない部位だし消えます。耳介後部からの植皮辺は厚さが同じで風合いも近く、眼瞼の皮膚にマッチします。皮下脂肪は真皮直下まで削ります。
母斑を皮膚全層で眼輪筋上で切除し、植皮しました。上左図は縫合後で、左右の瞼縁の糸は眼球に刺さると痛いので、切れ端を長く残してテープで皮膚に貼りました。上右図は植皮をガーゼとテープで圧迫固定しています。植皮術後は、通常は外れない様に、また血種が貯まらない様に、ガーゼの上を糸で結んで圧迫しますが、眼瞼は強く圧迫しないでも生着します。これまで手術した経験から知っています。
昔は上下の眼瞼を糸で結んで、瞬きをさせない様に固定したことも有りますが、瞬き程度なら剥がれないと先輩医に教えてもらってからはしません。でもガーゼとテープでの固定だけは１週間貼りっ放しでいてもらいます。
いよいよ術後１週間で植皮を診ます。何年医者やってても、何歳になっても、形成外科医にとって植皮を開ける時は「生着しているかな？、私が植えたんだから着いている筈だ！。」とドキドキしながら診るものです。
先ず植皮部を診ましょう。着きました！。でも近接して診ると、凹凸が・・。瞼縁にも載っている。上の植皮直後の画像では、平坦で、瞼縁は不明です。今後の経過次第ですが、邪魔な部分はCO2 LASERで整地していく予定です。実は逆に、植皮は足りないと覆いきれない訳で意味が無く、やり直しを要する可能性さえも生じます。余裕というか余分に貼って、後で削る方が結果が良いのです。熱傷に対する植皮術等では、足りないと死んじゃう訳ですから、今回の様に余裕を持ってはる事が正しい方法論です。
次いで上右図で眼瞼部を診ましょう。重瞼が綺麗に入って、目がパッチリ開いてお悦びです。周囲の人にも誉められたそうです。
もう少し遠目で見ると、母斑が有るよりもずっとましです。角膜を隠す量は減ったし、実は瞼縁の膨隆部は当初は後日焼く予定でした。植皮術にしたので全摘出来たので、患者さんは満足されています。ちなみに耳介後部の傷跡は抜糸しましたが、糸を抜いた際にザラザラしました。こちらは線に成り、折れ返りの谷線にあるので見えなくなります。
眼瞼下垂手術と母斑切除＆植皮術は１週間日程をずらしましたから、画像を戴く予定もずれていますが、診察は必要なので、来院時は適時画像も頂きます。お楽しみに！
下に眼瞼手術後３週間、母斑切除＆植皮術後２週間の画像です。
眼瞼は二重瞼がくっきりして目もよく開いています。
植皮が平坦化中です。
眼瞼術後１ヶ月。母斑術後３週間です。
眼瞼はよく開いて、二重瞼も落ち着いてきました。本症例の患者さんは何年か前の患者さんの紹介で私を信頼されていて、術前からにこやかな女性でしたが、術後はきつい印象から明るい印象になり、目元がキラキラしています。
そして、母斑がないと優しい印象です。まだ植皮が膨らんで(Bulky:分厚い、容積が大きい)ますが、画像を見てもわかるようにどんどん縮小しています。３ヶ月診ても平らにならなかったら、炭酸ガスLASERで削ります。確かに左下眼瞼の母斑は目の前に被さり角膜を隠していたので、相手から視線が見えなくて危ない印象でしたから・・。
眼瞼形成術後１ヶ月半、母斑切除＆植皮術後１ヶ月＋＠です。
なんと、毛が生えてきています。私「まつ毛じゃない？。」と軽口を叩きながらダーモスコープで診ると、残した母斑が増殖しています。慌てて術前の画像を見直すと、全面的に毛が生えています。そりゃあそうだ。母斑を残せばまた毛が伸びます。瞼縁よりも内側の眼瞼結膜側の母斑は残しました。裏側から増殖してきたのです。いつか削ります。
それにしても眼瞼はぱっちり開いてお喜びです。蒙古襞の突っ張りを治す機会を相談して、また来月来院されることになりました。その際CO２LASERで処理を始めましょう。
さてこの後からが今回の手術経過です。
術後３ヶ月の撮影は患者さんの都合でお休みで、術後約５ヶ月で来院されました。次の手術への検討もします。その前に！、実は右眼瞼の重瞼が弱くなったのです。即座にこちらから、埋没法を半額でしましょうとお願いしました。
次は目頭切開(Z-形成法)です。上にも書いた通り内眼角間が３６㎜で、眼裂横径２６㎜ですから、計算上３㎜近づけるために一辺４㎜の６０度のZ-形成のデザインで良いと考えました。
そして植皮の修正です。下辺がオーバーハングして皮膚に乗っています。結局皮膚が多かったと考えられます。中身の膨らみは減りました。のしかかっている部分の皮膚を切除して下から半分程度まで剥離して、平に削ることにします。
画像はまず目頭から載せます。埋没法も同時進行します。
いつもの机上のシミュレーション図。上の左(向かって右)眼瞼に描いたデザインが机上の左側の図で、下の術直後の左眼瞼の創の線が紙上の右側の図です。
上図は切開後。二枚の三角皮弁を剥離挙上して、上左図の如く開瞼したら二枚の三角皮弁は勝手に入れ替わります。上右図の如く閉じてもそのままです。
上左図は、そのままの位置で三角皮弁の先端だけ縫合しました。上右図は開瞼時。
片側５針ずつ縫合します。
左眼瞼近接像で植皮部を観ましょう。
上左図は術前で、植皮の縁をデザインしてます。大きさは幅が１０㎜と縮小しています。植皮は狗縮するのです。だから面積が減った分高さが厚さが残る事があります。面積も減らして、厚みも削りました。上右図がその結果です。平らになり垂れ下がりも減りました。
術直後にどうせなら左も埋没で強化したくなりました。時間の関係で次週にお願いしました。片側の料金は両側の料金の半額ではなく６０％ですが、こちらの都合で同時にできない訳ですから、両側分から片側分を引いた額で請け負います。
目頭Z-形成術と植皮修正術の１週間後に抜糸し、左眼瞼に重瞼術を埋没法で追加しました。
植皮修正術後１週間ですが、削った植皮の血行は問題なく治りました。平らで縁の段差も無くなりました。目頭も抜糸しました。線が赤くても白くなります。目頭が横向きで綺麗です。
下には術後３週間で目頭の肥厚性瘢痕のヤマです。
重瞼が揃って綺麗ですが、両側とも外側が強い。丁度よくなります。
肥厚性瘢痕は軽度でこれから軽快します。植皮は微妙に段差がありますが、次回CO2 LASERで焼いて平らにします。
術後６週間で、肥厚性瘢痕の経過を診せに来て下さいました。
遠近二葉を視て下さい。上左図が遠景、上右図が近景。近くから写すと、カメラを見てくれると誰でも目が寄ります。蒙古襞が被さっていると内側の白目が隠れているので、寄り目が強調されますが、目頭形成で退けると内側の白目が露出して寄り目が解消します。その効果は遠近ともです。
近接画像ですが、目頭の肥厚性瘢痕は前回より軽快して診られます。いや患者さんも「大丈夫そうですね。」と言って下さいます。優しいだけでなくちゃんと観てくれます。注射は不要です。
重瞼線のカーブは、一部を追加修正の余地があります。紹介してくれた患者さんにも指摘されたそうです。近々MT法(重瞼術埋没法)の予定を立てますが、ブログのこの版に引き続き載せます。
左下眼瞼の植皮部はほとんど平坦化しましたが、内外の段差はCO2 LASERで焼けます。MT法と同時にしましょう。下には術後２ヶ月です。
両側眼瞼とも重瞼のラインが綺麗に流れています。
植皮も目立たないとお喜びです。
今回また診せてくださいました。
上左図は笑顔で、上右図はキリッと開いてくれます。
植皮も目立たなくなりましたが、もう一回段差を焼く希望です。また画像を魅せます。さらに強化をしたい希望がありました。もう一回診察して検討しましょう。
初回の眼瞼下垂手術と母斑切除＋植皮術後からもう１年。埋没法での修正術や目頭形成術から半年となりました。
修正の希望はなく、この画像でも目立たないです。患者さんは性格が優しいのですが、社会的に向上して、さらに可愛く装う様になりました。ですから今回は中顔面全体を載せました。なんかいい雰囲気でしょ？。遠目に見て植皮は目立たなくなっています。
近接画像では植皮が見えますが、母斑よりは目立たないのでこのままで良いとのことです。
その後３ヶ月を経て、修正をしました。
右内側の重瞼が弱くなりました。全体的に狭目の重瞼です。広げたい希望をいただきました。重瞼線は変えないで上の皮膚を３㎜切除して、重瞼固定を強化しました。
術後１週間で抜糸しました。遠近画像ですが、パッチリ、クッキリしました。
当院では、一昨年に厚生労働省より改定され施行された「医療機関ホームページガイドライン」を遵守しブログを掲載しています。
医療法を遵守した情報を詳しくお知らせするために、症例写真・ブログに関しましても随時修正を行っていきます。症例写真の条件を一定とし、効果だけでなく、料金・生じうるリスクや副作用も記載していきます。ブログにも表現や補足の説明を付け加えさせていただきます。
施術のリスク・副作用について：・麻酔薬にて、アレルギー反応を起こす場合があります。その場合は適切な処置を行います。・腫れは個人差がありますが、手術直後から少し腫れがあり、翌日がピークで徐々に引いていきます。目立つほどの大きな腫れは１～２週間程度です。・術後のむくみや細かな左右差の改善には、３ヶ月程度かかります。・内出血が起こった場合は完全にひくまでに２週間程度かかることがあります。・感染予防のため、抗生剤を内服していただきます。・手術直後は、つっぱりを感じることがありますが、２週間程度で改善していきます。・目頭の切開部位は、目やにがでる場所ですので、消毒にご来院下さい。・手術当日は、洗顔をお控え下さい。・手術後３日間は、飲酒・激しい運動・サウナ・入浴など、血流が良くなることはお控え下さい。・手術後１週間（抜糸まで）は、切開部位のお化粧はお控え下さい。・ケロイド体質の方は傷跡が残りやすい場合があります。
費用は眼瞼下垂症の診断が得られれば保険診療で３割負担は約５万円(出来高請求)。目頭形成術は角膜に掛かる程でないと保険は適用出来ません。自費で２８万円＋消費税。この症例ではモニターを約束していますから、保険分の価格は据え置きな分、自費分は３０％offにします。母斑切除は皮膚良性腫瘍切除術で、３割負担では数千円ですが、全層植皮術は唯一、併施して同時請求出来ます(通常二つの手術を同日に同部位に施行しても請求できません)。点数は１万点です。そして今回腫瘍切除で植皮術を修正しました。重瞼術埋没法はサービスで半額の３万円としました。
