本症例は難しくて面白い。患者さんと美容外科医としての私の信頼関係を築き上げて診療していくことで、満足な結果を得て行こうという経過を提示しています。他院での術後に対する再手術と、当院の良好な結果の経年変化に対して再建するための再手術が組み合わさっています。
症例は34歳、女性。先天的には奥二重だが、LF13mmと先天性眼瞼下垂はなかった模様。数年前埋没法を受けて二重瞼にしている。3年前に当院で切らない眼瞼下垂手術＝非切開法黒目整形＝NILT法を受けた。当初はよく開き重瞼もくっきりしたが、徐々に落ちてきた。その後他院で10年前に、目頭切開を三日月型切除法で受けた。左右差が生じたのと、開瞼が落ちたのと、目頭の形態と機能に問題が生じていました。
現症は、眼裂横径２５㎜、内眼角間３６㎜、角膜中心間６５㎜と蒙古襞の被さりは残してある。拘縮は解除されていない。後天性腱膜性眼瞼下垂状態が再発している左側にフェニレフリンテストをすると、充分に開瞼が強化され、対側より挙がる。右側はラインは変えなくてもいいが、浅くなってきた。ついでにちょっと外側を上げたい。開瞼には左右差が診られる。
上記の様な症例に対して検討の上、以下の手術を適応しました。近接画像を提示して説明します。左から、術前、術直後、術後1週間です。
右側眼瞼は、MT法を施行しました。前回のNILT法から３年経ていますが、開瞼は戻っていません。二重の引き込みが浅くなっただけです。希望により重瞼の強化と外側を1㎜挙げて付け替えました。術直前にブジー(＝二重用の棒)によるシミュレーションして鏡で見てもらい２点を決定しました。内側の点は変えません。術前と比べて術直後は広く見えますが、強く締めたからです。事実術後1週間を経たら狭くなりつつあります。外側を挙げたので満足されました。まだ糸のかかっている2点だけが引き込まれていますが、強く締めたから当然です。浅くなったから強くしました。またすぐに浅くなったら「何をやっているんだ！？」ってことになります。そして、目頭切開の修正です。他院で三日月型の切除をされたと申告がありました。蒙古襞を三日月型に切除すると切除幅に応じて被さりは取れます。しかし三日月型切除では縦方向の創跡が出来るので、瘢痕拘縮してそれが結局襞になります。医学的知識が不足しているからです。私達は現在、原則的にZ−形成法での目頭切開しか行ないません。本症例の如く、三日月型切除の創跡の襞もZ−形成法で治せます。
左側眼瞼は、NILT法を施行しました。本ブログのこれまでの症例をご覧になられて来た読者のみなさんなら、すぐにお判りでしょう。前回３年前にNILT法を受けていますが、対側に比べて緩みが多かったのでしょう。後天性腱膜性眼瞼下垂症の修正術として、黒目整形非切開法は永久的効果はありませんが、再建は繰り返せます。術直後にはオーバーに開いていますが丁度良ってきます。事実術後1週間でキラリ感は残りながら、重瞼線の上のふくらみが減り始めました。
両側眼瞼部の画像を提示します。
印象的に術前のぼやけた目元がキリッとしています。術直後は全ての効果がオーバーですが、数日で糸が喰い込んで来て緩みが生じて落ち着きます。本書例では、腫脹が軽微で内出血も無いので、術直後でも酷くはありません。創は小さいので目立ちませんが、さすがに赤い線はあります。目頭は左右対称性が得られ患者さんもお悦びです。術後一週間での抜糸時の画像提示時には形態的にも完成形が見えてきました。
何度も言う様に、一重瞼を二重瞼にする際には蒙古襞も修正しないと、不自然な形態と機能を呈し兼ねません。自然状態は二重瞼で蒙古襞の拘縮が軽い眼瞼だからです。私のブログに提示する症例の大部分では、眼瞼下垂手術＋重瞼術にZ−形成術を同時施行して、自然な結果を提示しています。
今回は黒目整形について説明します。眼瞼下垂症に対する手術は角膜(黒目)の露出を増やすので、私達はこう呼んでいます。顔面正立位で正面視した際に黒目の上が２㎜以下隠れるのが正常です。眼瞼下垂症や、皮膚性眼瞼下垂症である一重瞼や加齢性の皮膚弛緩で、黒目が２㎜以上隠れると機能障害と捉えられます。この様に原因はいくつも有り、複合的であったりもしますが、その状態に対して角膜の露出を増やすのが黒目整形です。角膜が隠れていると視野が狭くなる機能低下です。
通常人はこれでは困るので、目を開く際に眉を上げる様になります。生体の反射運動で、意識してい動かしていません。そして、目を開いている時に眉を挙げているのは見えても、目を閉じている時に眉を挙げていないのは見えないので、自分では視認出来ません。ただし眉を軽く触れながら目を開閉したら、動いているのが認識出来ますし、対面している人に確かめれば判ります。
何度も言いますが、瞼は眼瞼挙筋という瞼を挙げる筋肉が開かせる構造になっているのですが、アジア人には一重瞼という遺伝的な異常構造が蔓延り、同時に眼瞼下垂症の発生が起きやすい構造の為眉を上挙げて目を開く人が少なくないのです。構造が呈する形態が機能的な損失に繫がっているのです。
二つの面を分けて考えれば、挙筋と皮膚をそれぞれに、または同時に構造改革するべき事は自明です。挙筋は緩んでいたら縫い寄せるか、縫い止める。皮膚は先天性一重瞼でも、瞼縁にかかる狭い二重でも普通の二重瞼にするべきです。伸びて来て余って持ち上げきれない皮膚は切除するべきです。とにかく、第一眼位で角膜が２㎜以上隠れているなら、機能障害ですから治すべきです。
私達は、挙筋の固定と皮膚の引き上げ＝重瞼術を埋没法(糸で繋いで結んでから、その糸を埋めるから埋没法)で同時に出来る本邦でも最良の技術を駆使して来ました。他の真似っこなんちゃってクリニックで受けて直ぐ戻る人が多くいらっしゃいます。困ったもんですね。私は絶対永久とは言いませんが、年単位の保持を出来る様に心掛けています。今回の症例でも数年で片側が緩みを生じて来た様なのでしっかり締めました。当然術直後はオーバーコレクション: Overcorrection となります。術後早期数日で丁度良くなって来ました。埋没法でも形態的なダウンタイムは皆無でないのです。
最近ブログでは切開法が多かったのですが、これはコストの関係です。大体半数例ずつ切開法と非切開縫が使い分けられています。適応はいろいろな要素が有り、どちらでも可能な例も多いのですが、持続性とダウンタイムが反比例しますから、要は患者さんの都合が第一です、私達は患者ファーストの治療を心掛けていますから！
本症例の改良点は目頭だけではありません。眼瞼下垂症の改善も、重瞼による瞼縁の露出も求められます。この様に複合的な形態と機能の改善は難しくも面白い治療です。ただし術後変遷があります。ですからまた次回、術後３週間目での経過をお見せします。
