眼瞼の手術症例のブログ提示が引き続いています。最近の症例は全例切開法の眼瞼下垂手術および重瞼術に、目頭切開は蒙古襞の拘縮解除を求める一辺４ｍｍ６０度のＺ－形成法が定式となりました。これがいいんです。結果が本当に良好なんです。その訳はこれまでも書いてきましたが、医学的、文化人類学的に、また生物学的に説明できます。だからとにかく、この手術を受けて生体機能と社会的機能(美容上の形態は社会適応です。)を向上させましょう。今回の症例は両側眼瞼下垂症でも、片側が重い患者さんですからよく判ります。
症例は２７歳女性。２年前に眼瞼下垂症を指摘された。ソフトコンタクトレンズ装用歴１７年で、挙筋筋力１５ｍｍと正常です。５年前Ｓ美容外科で埋没。その後左に眼痛、痙攣、頭痛を生じてきた。この既往歴から、C.L.による後天性腱膜性眼瞼下垂か？、埋没法重瞼術時の何らかのダメージによる医原性眼瞼下垂を疑われた。左眼瞼結膜側に一時的に眼瞼挙筋を収縮する作用のフェニレフリン点眼テストをすると、右以上に開いた。眼裂横径２６ｍｍ、内眼角間３５ｍｍ、角膜中心間６２ｍｍと目が離れてるわけではないのに蒙古襞の被さりがあり、拘縮を伴うため、開瞼を阻害している。形態的にも内側が挙がりにくい吊り目に見られる。
腱膜性あれ、医原性であれ、フェニレフリンテストに反応するなら、先天性に筋力が低いのではなく腱膜が伸びているのが原因であると考えられる。従って腱膜修復術で可能と考えた。二重瞼のラインはしわがある末広型では最高位の６ｍｍとし、切除はその分多く４ｍｍをデザインとしました。目頭は定式の一辺４ｍｍ６０度のＺ－形成術をデザインしました。
画像を見ましょう。
まずは開瞼は改善できました。重瞼線は変えていませんが切除を致しましたから、二重幅は広くなりました。目頭は自然な形態で開瞼機能向上に寄与しています。近接画像を見ましょう。角膜(黒目)の上に掛かる瞼縁のカーブに注目して下さい。
右眼瞼は下垂が軽度でしたが、さらによく開きました。少なくとも前葉成分(皮膚、眼輪筋)が挙がって目頭方面の突っ張りが無くなったから瞼縁が露出したので瞼縁の形が見えます。そのカーブは内側と外側がやじろべえの様にバランスの取れた弧を描いています。見事な挙がり具合です。直後なので、糸のかかった点が、カクっと切痕,Notchになっていますが、これは消えます。
左眼瞼は下垂が中等度です。MRD,Margin Reflex Distance: 瞼縁と角膜中心の距離(正常＜2.5㎜)が訳1㎜です。一目見て、これはLT法では難しいと思ってしまいそうです。でも私はちゃんと診断しているつもりでした。フェニレフリンテストで挙がるなら、LT法で挙がる筈です。シミュレーションの通りに良く開きました。とはいっても内側は不足感が見られます。
角膜の上に架かる瞼縁は増大しましたがカーブは内下がり気味です。やはり若干の先天性の要素があったのでしょう。患者さんに訊いてみたら「小さいときから若干の左右差があったかな？。視力も！」との言。そうか！。視力の左右差は先天性眼瞼下垂の証拠です。術前に計った挙筋筋力は同値だったのですが、微妙な差だから差を計りきれなかったのです。そして先天性眼瞼下垂は筋力低下ですが、通常は特に内側が弱いのです。本症例では術前には開瞼(MRD)に左右差が見られるのは後天性眼瞼下垂の為と考えましたが、術後の微妙な左右差を診て先天性の要素もあったのかも知れないと思いました。
そうしてもう一度両眼部の画像を見ると、かなり良く出来ています。瞼縁のカーブの微妙な左右差を認識可能な程度かどうかは判明しません。患者さんは喜んでいます。実は先天性眼瞼下垂症にLT法をしたら数日で戻り始めることが多いのですが、本症例では術後３日には戻っていません。後天性または医原性対先天性の要素の割り合いの問題でしょう。やはり先天性の要素は僅かだったのでしょう。よく見ると瞼縁のカーブに差があるだけです。私も難しい症例で混乱しています。今後の経過が待たれますし、戻らない事を楽しみに待ちます。
本症例の患者さんは軽度の屈折の差があり、視力にも差がある様です。片側優位の先天性眼瞼下垂症があったのでしょう。でも経過的には成人後悪化したそうです。しかも埋没法を受けた後から早まったそうです。医原性も考えられます。いくつかの要素が組み合わさっているのでしょう。私は混乱してしまいました。
１週間を経ました。そうしたら予定通り抜糸のために来院します。上に近接像を加えます。下に術後１週間の画像を載せます。
私が「落ちました？」って訊いたら、「ええ！」と答え否定しません。「でも、術直後から不足だったかも？」と私。押し問答の様になって判らなくなりました。落ちるなら１週間より次週以降進行するかも？。という訳で今回は評価を書かないで、２週間後に判断しましょう。下に術後２週間の画像を二葉
明らかに左の開瞼が右に比べて小さいです。下に近接像。
近接像では、左右差が判りにくいです。より目になり視線の方向がずれているので、両眼瞼とも黒目(角膜)の上に掛かる瞼縁が内下がりです。うち下がりは内側の挙筋が弱いからで、先天性眼瞼下垂の要素が影響すると考えられます。でも上の画像ではより目なので判断できません。
術後６週間では如何でしょう？。力の入れ具合を変えて二葉。
上右図は力を入れて下さいました。フラッシュの反射の数が違いますよね。右眼瞼は眉を挙げて大きく開いています。左眼瞼も開こうとするとキラリとします。左眼瞼だけ見れば一般人と同じ程度に開いています。こうしてみると、力を入れても差があるので、何らかの原因：先天性なら私の見落としになってしまうので、たぶん医原性だとしておきましょう：による挙筋筋力の低下があると考えられます。
近接像は視線が合いませんでした。左右差は明瞭です。
少なくとも先天性眼瞼下垂症の要素がありえます。術後数週間の間に落ちてくるケースはそうでしょう。医原性や後天性腱膜性の要素が加わっていたとしても、術後数週間で内下がりが増悪するのは先天性の要素と考えられます。既に術後６週間ですから、固定されていると思います。
でも患者さんはこれまで何年も大きな左右差と、何らかの疾患で左眼瞼が閉じている様に見える状態で過ごして来られたので、可哀そうでした。術後は非対称ではあっても普通に開いたので、患者さん本人はお悦びです。なお、眼瞼下垂症に伴う種々の合併症状はかなり軽快しました。
今後もう一度再診を予定します。どうなるか楽しみです。下に術前の画像と術後３ヶ月の完成像を載せます。
もちろん術前は誰が見ても左眼瞼下垂症です。術後３ヶ月の画像でも、完璧に対称にはなっていません。今回診察時に患者さん聴いたところ、「いいんです！」「こんなにしていただいて嬉しいです。」と感嘆されていました。本当のところ、私は敗北感に打ちひしがれています。対称にならなかったからです。その目で片側眼瞼の近接像を診ます。
右眼瞼は確かに綺麗で、自信にあふれた表情です。丁度良い開きです。縦横のサイズのバランスも適切で、吊り目も解消しています。実は私の目元に似ています。左眼瞼は？・・、片側だけを見ると結構いい感じに出来ています。両側これならいい感じ。【術後でこのくらいの開きの症例もあります。ブログを見返してみたら有りました。】それに吊り目も軽快しました。
更によく見ると、前頭筋の動作に差があります。左より右が挙がっています。ある程度眉の挙がりが瞼縁にも影響するのです。考えてみたら、思い起こしてみれば、このくらいの動作の差の人は日常でも見かけます。つまり正常範囲です。実は効き目があるからです。
皆さん調べ方は知っていますよね？！。両手を合わせて人差し指だけを伸ばして揃える。正面にある１m以上先の物に照準を合わせて、そのまま片目ずつ瞑ると瞑ると動く方の目が効き目です。
本症例は確か、先天性左眼瞼下垂症も疑われました。私がこれまで記載してきた様に医原性や後天性腱膜性も疑われますが、患者さんは「小さい時から差があったかも？」とも言ってました。ならばやはり先天性眼瞼下垂側は視界が少しでも不良なので、視力が発達不足になります。その様です。つまり効き目は右眼瞼でしょう。効き目側はよく見ようとして眉を挙げる前頭筋への反射神経が発達して、眼瞼だけで挙げられる様にしてもまだ眉が挙がるのでしょう。ただし本症例の効き目は訊き忘れました。
とにかく結果的に患者さんは満足されました。確かにキリッとした目元は自信を感じさせ、これ以上の改善を望まないと理解できます。
当院では、2018年6月に厚生労働省より改定され施行された「医療機関ホームページガイドライン」に遵守しブログを掲載しています。
医療法を遵守した情報を詳しくお知らせするために、症例写真・ブログに関しましても随時修正を行っていきます。症例写真の条件を一定とし、効果だけでなく、料金・生じうるリスクや副作用も記載していきます。ブログにも表現や補足の説明を付け加えさせていただきます。
施術のリスク・副作用について・麻酔薬にて、アレルギー反応を起こす場合があります。その場合は適切な処置を行います。・腫れは個人差がありますが、手術直後から少し腫れがあり、翌日がピークで徐々に引いていきます。目立つほどの大きな腫れは１～２週間程度です。・術後のむくみや細かな左右差の改善には、３ヶ月程度かかります。・内出血が起こった場合は完全にひくまでに２週間程度かかることがあります。・感染予防のため、抗生剤を内服していただきます。・手術直後は、つっぱりを感じることがありますが、２週間程度で改善していきます。・目頭の切開部位は、目やにがでる場所ですので、消毒にご来院下さい。・手術当日は、洗顔をお控え下さい。・手術後３日間は、飲酒・激しい運動・サウナ・入浴など、血流が良くなることはお控え下さい。・手術後１週間（抜糸まで）は、切開部位のお化粧はお控え下さい。・ケロイド体質の方は傷跡が残りやすい場合があります。
