Poly surgeryとは読んで字の如く多手術です。同一部位の複数回手術と、数々の部位の手術症例があります。これまで形成外科分野では、Poly surgery症例を好ましくないとされて来ました。その理由の一つには、同一部位を手術する場合には、それまでの治療法(手術に限らず侵襲)が少なからず影響するからです。深部も含む瘢痕(傷跡)が硬くて切りにくかったり、剥離(皮膚ならず内部の組織を剥がす事)の際に引っ掛かって力加減が難しかったりで、私に手間が増え、又は結果の良否に影響する可能性さえあり得ると言えます。もう一つの理由として前医が不明だったり、覚えていなかったり、少なくとも前の治療法が解らないことが多く、私が手術時に開けてびっくり玉手箱状態のことも少なからずあるから、私は術中に”どうしよう？！”と悩むことになることもあるからです。ですから、もう一度二言書いて念を押して置きたいのですが、同一部位ならず、顔面形態のバランスを観たいので、全体的にこれまでの治療経過を覚えておいてほしいし、覚えていることは隠さずに告げてほしいと思います。美容”医療”ですから！。
ですが私も今や医師として、美容形成外科医として３７年、当院では１５年診療して来たので、複数回手術症例と言っても、定期的に診療しつつ、前回私が手術した症例に対してもう一度私がやり直したり、方法を変えて効果を増強したりすることを求められることが多くなりました。最近は患者さんによく訊かれます。「先生！、私の顔を長く診てもらっているので、経年変化で弱ったら、又治して欲しいんだけど・・。」「先生お幾つでしたっけ？。」”私正直に答える”、「えっ、もう６４歳ですか。先生にもう一回お願いすることになると思うので、まだまだやっていて欲しいわ！。」私「まだまだ５年以上は頑張ります。」と答えます。美容医療は個人と医師の人間関係が求められます。私は人の人格＝内面と外面の一部として美容的外面を捉えますから、永らく診て来た患者さんとの信頼関係が醸成します。ですから、私の診る複数回手術症例は、私が前に、何をどうしたかを、私が理解出来ています。したがって上に書いた様なPoly surgeryを嫌がる(≒面倒くさがる)理由がありません。頑張って引き続き、美容形成外科医として美容医療に邁進していきまます。
本症例に対するイントロはここまでで、細かい内容は下に書いていきます。。何しろ複数回なだけでなく、一遍に３箇所の手術を施行します。説明も多岐に亘ります。細々として視るのが面倒かもしれませんが、面白いですよ？！。
症例は２４歳女性。優しい所作が可愛い女子。実は遠方ですが、４年前に私に罹りに銀座院に来院されました。さて診察して病歴を聴くと、確かにPoly surgeryでした。韓国で骨切りを受けていて、１、鼻背にはL型プロテーシスを入れました。触れました。しかしその際、鼻尖もL型だと診た様です。実はメドポアーが入っていました。
２、歯槽骨が前傾していて、鼻尖が高くなりさらに下向きになった結果、鼻唇角がより鋭角になったのを治したくて私に罹ったのです。その際のカルテには９０度目標で半年後に追加可能と含みを持たせています。１週間後の手術時の直前に診察して、今回は９０度以上にしないで、後日増量を図る程度にしたい希望でした。鋭角にと書いてあります。ただしサイズは５＋２＝７㎜下げるデザインでした。
３、その１週間後の抜糸時に眼瞼下垂の診察もしました。患者さんに頼まれたのか？、私が気になり指摘したのか？、覚えていませんが、同時に言い出したのかもしれません。診察の結果、LF,Levator function、挙筋筋力(正しくは滑動距離)が右１６㎜：左１５㎜と左眼瞼の開きが先天性に弱かったと患者さんも申告されたのを覚えています。ここからが重要です。軽度の差で先天性眼瞼下垂も軽症なので、切開”LT”法を施行しました。皮膚切除幅は何故か右３㎜：左２㎜でした。これまでも説明しましたが、私達の挙筋前転の手術法は２種類を使い分けています。LT法と挙筋を瞼板に縫合する方法(≒短縮法)です。 術後診て、患者さんも開瞼が向上してお喜びでしたが、遠方の為、糸のトラブルと術後早期の閉瞼不能のためのドライアイに対処が難しかったのですが、ことなきを得ました。 ここまでは過去ブログにあります。
その後希望によりというか患者さんがアイデアを出されて、手掌筋腱に依る鼻唇溝プロテーシスの代わりの電話相談を繰り返しました。鼻唇角プロテーシスの増量も相談されましたが、見合わせました。３年前に手術しました。自家組織の移植ですから、柔らかくて邪魔でなく、笑っても浮かないからやはり自家組織は良かったと満足(患者さんが提案したことですからね)し、癒着するから位置も移動しないし、自家組織の中でも腱は吸収がないから減らなかったのは私の言った通りでした。 この手術もブログに載せました。
今回昨年末久し振りに銀座院に来院されました。一年振りですが、これまで定期的に診ていたので観たかったのです。いきなりいくつかの点を修正したいと希望されました。
１、上に書いた様に鼻背にはシリコンプロテーシスL型が入っています。鼻尖はメドポアーを入れて＋アロダームでカバーしたのですが、吸収されて皮膚も菲薄化して、移植物のコントｳールが透けて見える。メドポアーを削って筋膜で皮膚の裏打ちして守りましょう。側頭筋膜は吸収されないので長年保ちます。その時私は伝えました。「父が台付L型プロテーシスを入れた患者さんで鼻尖の皮膚が菲薄化したり穴が空いたりした３症例に筋膜を裏打ちして助けたんです。でも３人ともあの世まで持っていきました。」危ない自慢ですが実例です。
２、さらに私が入れた鼻唇角プロテーシスはサイズが不明も２㎜ほど増量して、鼻唇角？を丸くしたい希望でした。
３、眼瞼は３年で先天性を伴う左が後戻りしました。そうなるとやはり、腱膜短縮縫合が必要です。ただしLT法も二点掛けて重瞼固定も再建しましょう。目頭方向の重瞼線は下げたい希望。
手術当日大阪院で診て確認します。眼瞼挙筋の短縮は適度に、手加減次第なのです。重瞼固定は再建します。蒙古襞は処理していないので、目頭部付近は蒙古襞の下に向けてラインを下げる希望です。鼻尖の先端のメドポアーを削ります。側頭筋膜は１.５㎝角は必要です。鼻唇角プロテーシスは足すか替えるかは術中に判断します。患者さんは足すのでも面白いと納得されました。
画像は各方向を経時的に観ていきましょう。局部の画像と鼻の手術時の画像も後段に載せます。各手術のコメントは、１、鼻尖 ２、鼻唇角 ３、眼瞼 と分けて書きます。
正面像から観ましょう。上左図の術前は左眼瞼が眠そうです。撮影時はわざとポーズしてくれたのかも知れません。上右図の術直後は３、腫れていますが開いています。１、鼻尖は尖りすぎかも知れません。患者さんは経年的に危ないかもと仰っていました。アロダームは同種真皮ですから、血行が再開しないので、コラゲナーゼにより吸収されていくのです。側頭筋膜は血行が再開しますから長期に渡って残ります。私は１５年単位は診ていました。術後画像では腫れて鼻尖が大きくなっています。２、鼻唇角は画像で比べると下がっています。
上左図は術直後ですが、テープ固定しました。１、筋膜移植後の位置がずれない様に助けます。３、眼瞼の腫れは数十分で増加しました。
上右図は術後１週間で大部分抜糸しました。３、眼瞼はよく開いて対称的とお喜びでした。診るとまだ、腫脹で大きく、閉瞼が不能(２㎜以下)。１、鼻尖はメドポアーを削って(約１.５㎜)筋膜を被せただけなので、形態はあまり変わらなくて良かったが高くはなった。ちなみに筋膜は縫い付けたので移動していません。２、鼻唇角の位置には満足されていますが白唇が腫れているので、角度は未定です。足したプロテーシスは触れると中央にあります。
術後２週間で全抜糸しました。３、ドライアイを訴えます。開瞼が強化された結果閉瞼不能でした。現在力を抜いて閉じる際は０、５㎜の隙間です。ドライアイは起きますが手術による眼輪筋のダメージが治れば閉じます。腫れているのが重瞼線の下の眼瞼ですから、重瞼がまだ広いです。
上右図は術後１ヶ月です。下方視で写ったので、開瞼は下がって見えますが、患者さんは「これで左右対称ですね！。」とご満足いただけました。
術後２ヶ月ですが、来院してくれました。診ることが出来て嬉しいです。
眼瞼を見比べていきましょう。
上左図は術前です。下方視で映ってくれましたから開瞼は低下して写ってくれました。でも左右差は診られます。上右図は手術直後ですが、下方視でも開いています。
上左図は術後１週間です。左眼瞼の開瞼は右より大きいくらいです。角膜(黒目)の上に被さる瞼の大きさは撮影時のフラッシュの反射と瞼縁との間隔で判断できます。もちろん今後数週間でわずかに後戻りしますから、丁度良いでしょう。上右図は術後２週間です。下方視でも開瞼は対称的です。腫脹も引いて来ましたがドライアイで涙が出て線下が腫れてしまった様です。
今回斜位像で左眼瞼を見てみました。下方視でもよく開いています。この方向から見ると綺麗に開いています。
術後２ヶ月の正面像を診ると眼瞼はきれいに開いています。
上方視でもパッチリです。下方視では左が落ちていますし、わずかにLid lagが診られます。
左眼瞼近接像でも正面視と下方視で開瞼に左があります。
下には順に、斜位像で観ましょう。
上に術前、下に術直後。３、眠そうな眼瞼が手術で腫れて開きにくい状態です。２、鼻柱には縫合創がありますが、腫れて形態変化は分かり難いです。よく見ると鼻唇角がさがっています。１、術前の鼻尖によく見ると挿入物のコントｳールが見えます。
下には術後１週間。
術後１週間で腫脹が引いてきて３、開瞼がキラキラです。１＆２、抜糸しても鼻柱の傷跡は赤い線です。鼻唇角は丸く下がりました。鼻尖は腫れてまだ大きいです。
上の術後２週間では、１、鼻がすっきり。２、鼻唇角は綺麗に下がっています。３、眼瞼は上方視で左右対称性に綺麗に開いています。魅入られたいです。
術後１ヶ月の上が斜位像です。下に斜め煽り斜位像です。１、鼻尖の携帯には満足頂きました。患者さんも微妙な差異を解っていました。２、鼻唇角は煽りでよく解ります。中央にあります。ただし、煽り画像でみられる様に、２回目のGull Wing切開後の傷跡は谷線になり得ます。患者さんは「わざわざ見る場所でないので気にならないです。」と言って下さいましたが、私「技術の問題ではありません。そういうものですが、ごめんなさいね。」とは申し上げました。
術後２ヶ月の斜位像を観ましょう。優しい目線と鼻から口元に気品があります。
下には順に側面像を並べました。
上の術前では、３、下方視で開いていません。２、鼻唇角は直角です。３、丸い鼻尖が尖っていて不自然なだけでなく、長期的には危ないと言えます。下の術直後では、３、眼瞼は腫れています。１、鼻尖は丸く鼻スジの延長線上になりました。２、鼻唇角は下がりましたが腫れて鈍角です。
下には術後１週間。
３、眼瞼にまだ若干の腫れが残りますが、上方視でよく開いています。１、鼻尖が真っ直ぐです。２、鼻唇角は鼻柱も下がっています。
上に術後２週間。１、鼻尖は微妙に変わって綺麗です。微妙な形態改善は私の売りです。２、鼻唇角は満足と言ってくださいました。３、眼瞼はキラキラです。
上に術後１ヶ月の側面像。１＆２、鼻は素敵に形造れました。似合うと思います。
上の術後２ヶ月の側面像では、鼻筋が美しく仕上がっています。
鼻をクローズアップして観ながら説明します。１、鼻尖＆２、鼻唇溝を観て下さい。
正面像の術前画像では、１、鼻尖のサイズと鼻翼のサイズが２：１と比率が取れています。下からの煽り像では鼻尖がツンっと高すぎると診られます。挿入物がドーム型に透けて観えます。そこをもう少し自然な形態にしたいと希望されました。２、鼻唇角は鋭角で溝が診られます。前回そうしました。角の溝を丸くしたい希望です。
下段からは手術所見です。
上左図は、まず左側頭部生え際から１．５㎝後方で水平に、1．５㎝長に切開線のデザイン。この方向なら毛根を傷めませんし、傷跡は髪で隠れます。上右図は皮膚切開後に皮膚皮下脂肪を剥離した際で、中に浅側頭筋膜が見えます。
上左図は採取した浅側頭筋膜。1．５㎝の正方形に採りましたが、丸く縮まっています。側頭筋膜はこめかみの皮下脂肪下で咀嚼筋群の一つである側頭筋をカバーしていますが、深浅の二層あります。深側頭筋膜は側頭筋に直接接していますから、平滑ですが硬く鼻尖の皮下を守るのには使えません。浅側頭筋膜は深側頭筋膜の外側にあるルーズな軟部組織です。柔らかく厚さも２㎜程あり、鼻尖の皮下に裏打ちすると、皮膚に癒着して皮膚を厚くしてクッションとなり、挿入物の突き出しから守れます。
上右図は浅側頭筋膜が採取され、深側頭筋膜が露出している画です。採る前とあまり変わらないみたいですが、テカテカ光るのは深側頭筋膜の性状です。
上左図は縫合した後。髪は切っていません。上右図は鼻尖を開いた,Open Rhinoplastyした際、両側鼻孔縁と鼻柱を横断した切開です。Gull wing,カモメが翼を広げた様な切開線で、鼻尖側の皮下を剥離しました。鼻翼軟骨(鼻尖にある土台の軟骨)内側脚の前で剥離していくと、鼻尖にはメドポアーがありました。
メドポアーを厚さ２㎜削りました。硬い材料ですから、少しずつ砂粒状にガリガリ削りました。上左図が削った物です。上で採取した筋膜を載せて、四つ角をメドポアーに縫合しました。撮り忘れました。上右図は皮膚縫合後です。
その後、テープで皮膚面から押さえて鼻尖の丸みを温存します。
上二葉は鼻尖を斜めから診ています。１、尖った鼻尖が丸みを帯びて鼻スジの延長線から自然に鼻柱へ降りていきました。２、
術後１週間では側頭部と眼瞼は抜糸しましたが、Gull Wingの糸は５針残しました。形態としては、１、鼻尖はあまり変わっていないかも知れません。
とそこで思いついて、下に術前の画像を載せて比較します。術前は尖っていたTDP Tip Difining Point, 鼻尖の下がる点が上でDrooping noseなのが、自然な位置に戻せました。側面像でも自然界にあり得る綺麗な鼻尖が造り上げられました。
上列の術前と下列の術後２週間を比べてみますと下面像ではまだ腫れて大きめの鼻尖ですが、患者さんは気に入ってくれました。正面像でも鼻尖の形態が自然に綺麗です。側面像での鼻尖の位置は上の術前と下の術後では明らかに術後の方が自然で綺麗です。
術後２週間で全抜糸しました。見ての通り鼻柱部の創は同一部位を２回目の切開となるので創治癒は不良です。壊死組織が付着していましたから、拭い取っていくと、表皮壊死でしたから全抜糸しました。ただし薄くなった分谷線になりそうです。と言ったら患者さんは「あまり見えない場所ですし、傷跡は気にしません。」と優しく囁いてくれました。私「術後３〜４週間まではコラーゲンが再生して谷が埋まってくる機序はありますから軟膏で。」とお願いしたら「２週間後にまた診てくださいね。」と可愛く告げて帰りました。
２、鼻唇角を書き忘れました。撮り損ないました。プロテーシスを上下に増大したかったのですが、前回私が入れた物(その際追加も念頭に入れていました)を一度取り出して、厚さ３㎜の物を下に添えてナイロン糸で縫合して、再挿入しました。画像で比較すると鼻柱まで下がっています。
下に術後１ヶ月の画像群。
１＆２、鼻尖は自然で綺麗です。微妙な変化ですが患者さんの求める形態を汲み取れたと思います。３、眼瞼はこの位置で見るとパッチリ開いています。
術後１ヶ月で右斜位像と煽り像。鼻すじが真っ直ぐで素敵です。鼻尖から鼻柱へのカーブもしぜんです。煽り画像では、傷跡はまだしも、鼻尖から鼻すじが同一線上に診られます。下の左側面像でも鼻すじから鼻尖が直線上で、鼻柱への湾曲も自然で美しいと見とれます。煽り画像でのハイライトが消失していくカーブも求めた形態です。
何しろ可愛い女子ですが、自然界にあり得る美しさを作り出せました。傷跡の改善法に就ては、一通り説明しました。帰り際に私「可愛くて優しい女の子ですから、もう一度診る機会を楽しみにしてしています。」と言えば、患者さんはウフフと笑顔で「はい〜、ではまた来月。」ということでお楽しみに！。
本当に術後２ヶ月で魅せてくれました。傷跡はまだまだ消えていきます。
側面像では鼻が真っ直ぐです。
「逆に鼻柱に線状陥凹があるから鼻尖がきれいに下がった様に見えます。」と優しい患者さんは許して下さいました。
当院では、厚生労働省により施行された「医療機関ホームページガイドライン」を遵守しブログを掲載しています。
医療法を遵守した情報を詳しくお知らせするために、症例写真・ブログに関しましても随時修正を行っていきます。症例写真の条件を一定とし、効果だけでなく、料金・生じうるリスクや副作用も記載していきます。ブログにも表現や補足の説明を付け加えさせていただきます。
施術のリスク・副作用について：・麻酔薬にて、アレルギー反応を起こす場合があります。その場合は適切な処置を行います。・腫れは個人差がありますが、手術直後から少し腫れがあり、翌日がピークで徐々に引いていきます。目立つほどの大きな腫れは１～２週間程度です。・術後のむくみや細かな左右差の改善には、３ヶ月程度かかります。・内出血が起こった場合は完全にひくまでに２週間程度かかることがあります。・感染予防のため、抗生剤を内服していただきます。・手術直後は、つっぱりを感じることがありますが、２週間程度で改善していきます。・目頭の切開部位は、目やにがでる場所ですので、消毒にご来院下さい。・手術当日は、洗顔をお控え下さい。・手術後３日間は、飲酒・激しい運動・サウナ・入浴など、血流が良くなることはお控え下さい。・手術後１週間（抜糸まで）は、切開部位のお化粧はお控え下さい。・ケロイド体質の方は傷跡が残りやすい場合があります。
費用は、今回の１、側頭筋膜移植手術は鼻尖軟骨３枚移植術に準じて３５万円＋消費税で、メドポアーを削るのは、土台造りのための鼻尖形成術に準じて１０万円＋税です。２、鼻唇角プロテーシスは１５万円＋消費税。３、眼瞼下垂症は診断が得られれば保険診療で、３割負担で片側は約２万５千円(出来高請求)です。本症例では各部位を同時に載せる承諾を得られて、全顔面のブログ掲載を許諾されたので、４０％オフとなります。
