アッいけねえ！。何故か開瞼が弱くなった。切れ長整形は強さを変えることがあるのは折り込み済みですが、術後数日から挙筋前転の効果が落ちて来たのは珍しく原因が解りません。まあ正直に言えば私のテクニックの問題と言われても反論出来ない訳ですが・・。だからでは無く、直ちに治します。実はこの様な経過を得る症例にも、ちゃんと対処している事を掲示しておきたいからです。
コピペでこれまでの手術経過画像は省きます。症例は３６歳女性。８年来のこれまでの経過は多岐に渉ります。内容は割愛します。今回５年ぶりに来院されました。これまでの結果には満足されているからです。いろいろな治療について相談されました。若年時から他院でも罹り、その後私たちも長らく診てきた患者さんですが、さすがに年齢的に治したい部位が生じたそうです。それと懸案だった顔面と目の窓のバランスも手を付けようとなりました。
いろいろな面を診察しています。＊眼瞼の窓：内眼角間距離３２㎜：眼裂横径３０㎜：角膜中心間距離６５㎜、頬骨最大幅１３６㎜であり、身長は高いがそれにしても幅がやや大きい。つまり目尻の外側に余白が見られる。目尻を３㎜切開で１．５㎜戻って丁度良いバランスであり、ご覧の様に垂れ目ではあるので水平に切開が適応。＊眼瞼ラインはNILT＝切らない眼瞼下垂手術＝黒目整形が緩んで開瞼低下した。NILTで可能かとは考えられる？。翻転すると瞼板の陥没は見られない。つまりLT法の効果は薄れている。もし切開なら同時は難しく２週間以上空けて。皮膚弛緩が診られるため、中間のラインで切除３㎜。＊アンチエイジングとしてJowl liftの適応。頬前の丸みは下垂が診られず頬骨幅を強調してしまうから、こめかみからのリフトは不適応です。口周りは可愛くできているから、下顔面の弛みだけが見える。上記の診断の下、手術プランを立てていく事になった。＃NILT２点法では皮膚余剰が取れない。いつかは必ず戻るので、＃切開法も考慮しておきたい希望。＃目尻切開は懸案事項だったので先行したい。＃アンチエイジングは３Dリフト＋コグ糸４本＝Jowl lift
Jowl lift と目尻切開の記事はこれまでの回で見られます。今回の盤で眼瞼部だけの経過を見ながら説明します。明るく魅せる外面的美人はタレント性が高くて内面的に美人だからでしょう。患者さんの容貌に対する要望が私の考えと一致して、素敵な結果が得られています。
そして目尻切開術から３ヶ月の経過を見て傷跡も落ち着いたので、眼瞼下垂手術と切れ長整形の手術が行なわれました。当初切らない眼瞼下垂手術も検討しましたが、今回は切開法で定着させたい希望と、切開を延長して切れ長整形を併施する希望を戴きました。本症例の患者さんは白人の様な美人顔でゴージャス人なので似合うに決まっています。
何より有用性の高い美容的観点を持っています。患者さんも「なんか合うのよね。」私も「○○さんが提案する治療は適切で美容的に理解が深いからです。それにバランスを取って治療を進めているから美的に向上することしか起き得ません。」患者さんに「そうそう先生はよく判っているから安心です。」とお褒めに預かり、私はニコニコ(ニヤニヤ)しながら手術していました。ところがです。
画像を提示します。見ていきましょう。
上に術前眼瞼部二葉。力を入れていない図と開瞼力(目力)を入れてくれた図。
デザインは通常の切開と切除３㎜、に続けて外眼角部を約１㎝超えて、眼窩骨外側縁まで同じ幅で切除していきます。ラインはこれまで埋没糸が何本か入っているので、選ぶのが難しかったのですが、中間線で余計な糸も除去します。
術直後は腫れます。上の術前で見られた様に、目力の入れ方で開瞼幅が変わるのですが、術後は力を入れなくでもよく開いています。切開縫合線は目を開いていれば折れ返りにあり見えませんが、さすがに外側は引き込みが弱いので糸が見えます。抜糸すれば赤い線になり、いつかは白い線になります。その際見えるかどうかは、引き込みの強さ次第です。
近接画像で説明します。
そもそも、埋没法で何回か変えていたので、重瞼線が多数ありました。開瞼力を入れないと引き揚げられないので線が見えます。日常的にこの程度の開瞼でした。左眼瞼の下から２本目のラインと上のラインの中間線を切開線としました。
術直後はオーバーに開きます。でも重瞼線は１本になります。切除して皮膚と眼輪筋の余剰を減らしました。眼瞼挙筋は縫縮しましたからよく開いています。この時は両側の開瞼が対称的でした。
さて外側重瞼術です。正式には外眼角部重瞼術でしょう。切れ長整形というニックネームがわかりやすいかも知れません。骨膜固定法が用いられますが、私の考案したオリジナル手術です。
眼瞼形成術に於いて、重瞼線は自然なカーブに沿ってデザインすると、目尻から外側は瞼縁に沿って下へ流れるラインにしかできません。切開縫合線は重瞼線にあれば目を開いていれば見えません。目を閉じても、私達形成外科医が丁寧に縫合すれば白い細い線なので判りません。私の手術した患者さんのうちの多くは、月が経つと術者である私も見出せなくなるくらいです。
重瞼の引き込みは折れ返りではなく、埋没法がそうな様に引き込みです。前葉(皮膚、眼輪筋)を後葉(主に眼瞼挙筋)に繋げて挙筋の牽引力を前葉に伝達すると、あくまでも作成するのは点ですが、点が繋がって前葉が線状に引き上がり、その上の皮膚は被さるから折れ返ります。埋没法は糸で繋ぐだけで、糸を内蔵しておきますが、糸は前葉から抜けてしまうから重瞼が効かなくなることがあり得ます。理屈の上からは避けようがありません。切開法でも点で止めます。でも止めた点付近に瘢痕ができて人間の身体が繋げる様になり永久的です。自然な二重まぶたの構造に変えるのです。
通常目尻を超えたあたりからは重瞼の引き込みは浅くなります。だって、引き上げる力を与える相手が居ないからです。眼瞼挙筋は上眼瞼の幅が２２〜３０㎜の中の中央部分に幅２０㎜以下しかありません。もちろん目尻より外側にはありません。でも前葉が余って垂れているから外側も折れ返り、外側に向かって浅くなりながら消失します。そしてあくまでもカーブに沿っているので、下に流れます。日本人をはじめとしたアジア人では、白人や黒人に比べて、重瞼が狭いか無いので外側の前葉は垂れ下がります。一重の人が垂れ目になるのはこの為です。
切れ長の目とは、本来開瞼高に対して眼裂横径が長めな目の窓を言いますが、眼裂横径は生来のサイズで、目頭や目尻の手術で変えられても限界があります。さらに外側部分の前葉が被さっていなくて重瞼線が横に向けて流れる人も少数いて、目の窓が横長に見えることから、これこそが切れ長の目と言われます。そこでそういう形を作りたく頭を悩ませました。
今から１５年くらい前に銀座美容外科医院の患者さんに相談をされました。男性だったと思います。外人顔にしたいので切れ長の目が欲しいと言い出しました。父と考えてパッと閃きました。「骨に止めてみよう！。」私は形成外科医として多数の頬骨骨折に対する整復手術をしていました。頬骨骨折はトライポッド型,Tripod(海岸にあるコンクリートの三角の消波ブロックのこと)に三点が折れますが、そのうちの1点は眼窩骨外側で、ここを露出して見てきました。矢状方向に棒状に凸で、皮下直下にあります。ですから、ここに止められるなら、目を開いたときには引き込まれるのでは無いかと考えました。その際は一発で巧く行きました。しかしその後症例を重ねると、強さに左右差が出来たり、強過ぎて怖い感じになったり、弱過ぎて外れたりする事がありました。現在までに半分くらいの症例では術後早期に付け直しをしています。実際に、手術中に決めた通りにならないのは理論的に仕方ない事だと考えます。ですから必ず術前に予め予告しておきます。
本症例は目頭切開＆目頭形成術を受けていて、先月に目尻切開をしました。両外１.５㎜拡大して眼裂横径は現在３１.５㎜ですが、目頭の涙湖の露出度と目尻の浮き具合からして限界値です。眼裂横径を大きくして、更に顔の外側の余白を減らしたいので、切れ長整形の最も良い適応です。身体はゴージャスな上に、顔面の幅からしてまだまだ外側の余白を減らす余地があるからです。日本人をはじめとしたアジア人では、顔が大きいか目が小さいので、顔面の幅の５等分以上に大きい目の人は数少ないのですが、白人や黒人では普通です。今回顔面幅の計測値を忘れましたが、バランスを取りながら白人の目元に近づいています。
まだ経過中ですから、近々もう一度そのあたりの評価ができることと思います。
そして術後１週間の画像で評価を頂きました。
アッ、何故か開瞼に左右差！。右外が弱い！。切れ長の引き込みの強さにも？！。上の開瞼時は眼瞼外側に差。閉瞼時には外側の深さに差。
斜位像で診ると、切れ長の引き込みの左右差が判ります！。今回はPRPやリフトの経過も兼ねて全顔の画像を戴きましたから撮れました。目尻から外の重瞼の折れ返りの深さと流れに左右差が視られます。左は眼瞼から外側に掛けて綺麗な弧を描いていますが、右は眼瞼の弧の延長に無く、タランと流れ落ちています。でもこれは織り込み済みです。切れ長整形は強さの調節が難しいのです。これまでにもブログ提示してきました。
切開眼瞼下垂手術の挙筋前転が右外だけ弱かったのと、右の切れ長整形の固定がちょっと弱いのです。実は後者は術前に予告していました。これまでにも、何回か強さを調節した患者さんがいらっしゃいます。そういう手術なんです。だから患者さんと医療サイドの信頼関係が深く、術後の経過観察に再診に来てくれる患者さんしか出来ません。本症例の患者さんはその点でも可愛い女性で、適時診せてくれるから、切れ長整形を受けられるのです。
でも形態的にはお喜びです。であれば今回は特別に直ぐに治しておこうと申し出ました。さすがに抜糸したばかりですから、傷が安定するまで待ちます。でも１週間後には可能です。切らない眼瞼下垂手術NILT法と切れ長整形二回目を予定します。費用は要しません。そしてこのままブログ提示を継続して戴けます。術後２週間以降に治す際から、更新でなく題名に追加して書き直します。お楽しみに！
こうして、眼瞼下垂手術を延長して切れ長整形を加えてから２週間で、修正手術の日が参りました。まず左右を見比べましょう。
今回の術前の露光を変えて画像二葉。
今回の術直後の画像二葉。
上には術前の近接画像。向かって左＝右眼瞼の外側は向かって右＝左眼瞼より瞼縁が低く、目尻より外側の切れ長形成の引き込みが浅い。
上には術直後の近接画像。
角膜(黒目)の上に架かる瞼縁の傾斜に注目して下さい。術前は外下がりだったのが、術後は水平です。今回は、LT法を外側だけ追加しました。見事に挙がっています。どうでしょうオーバーかも知れません。必ず少々の後戻りは起きます。２週間前も後戻りで落ちて来たのが目立つ様になった訳です。でもこれなら丁度良くなりそう。その意味では経過が楽しみです。
さて切れ長整形ですが、患者さんはいきなり「予め先生も言っていたもんね！」「全然腫れないし、痛くないし、そもそも創跡が綺麗だし！。」と持ち上げてくれます。「SNS視ると、ガタガタだったりさ。ギザギザだったりさ！。(＊脚注)こんなに綺麗に塗ってくれてさすが！。」ですって。私は図に乗って「いつも甲です。』と偉そうに言って、ならば私も、切れ長整形で皮膚を持ち上げます。切れ長整形＝外眼角部重瞼術、骨膜固定法は強さの調節が生命線。骨膜を掬うのは私に執っては定型的技術ですが、下の皮膚縁に糸を掛けてから、ループを1回結び,1knotで少しずつ縮めていって開瞼してもらいながら丁度くらいより少し強く締めました。３回結んだ,３knots後座位でも診て、視てもらいOKを頂きました。私「結構強めにしたよ。前回で後戻りの程度は経験済みだもんね。」と念を押しすと患者さん「こんくらいのままでもいいくらいよね。」と同意。私も納得されてホッとしました。実際どうですかね？。次回の経過を診るのが楽しみでしょう。
脚注：切開する眼瞼形成術の出来上がりは、閉瞼時に目立つかどうかで、創跡の幅と曲線の自然さ、更に引き込みの度合いに左右されます。私は３０年以上(よく父のところに遊びに行きましたからもう４５年以上)前から眼瞼形成術の跡を観て来ました。昔だからでなく、技術の問題です。今でも視られます。形成外科でない、または経験の少ない美容整形屋の手術した跡です。＊目を閉じても二重。＊創跡がムカデ状。＊一部だけの切開で却って不自然。等々の結果が視られます。近年ではSNS上に載っている様です。
＊目を閉じても二重は取れ難い様にする為に横行していました。一度強くすると治せませんから、手術を受けた年配の人ではよく見出されます。私は、緩やかに止めながら取れない強さを３２年間悩んできました。結び具合にアソビを持たせるのですが、緩すぎれば引き込みが浅過ぎてラインの流れが損なわれます。アソビとは自動車のハンドルやブレーキが急に効かない様にする事で教習所で習いますよね。二重も目を閉じている際は平らで目を開いて行くと徐々に引き込まれるのが自然な動的形態です。難しいのは適切な引き込みの強さは個体差がある為です。脂肪や眼輪筋のボリューム、眼瞼挙筋の強さが影響するからです。術前に予想を付け、術中にも開閉して調整します。こんな面倒な事はチェーン店系はしませんし、するにしても美容センスだけでない経験が結果を左右します。
＊創跡がムカデ状または電信柱状でガタガタなのは縫合法と重瞼固定法の問題です。重瞼固定は切開法でもしなければいけません。ビジネス的チェーン店では切開法に重瞼固定をする際にトッピングとして別料金を取るところがあり、固定をしないでおいた患者さんで二重になっていない人を何人も見た事が有ります。でも逆にがっちり留めると止めた点だけが凹みます。段々になります。また重瞼固定法の一種にK-B-C法という方法で、皮膚ー挙筋または瞼板ー皮膚と縫う方法がありますが、キツく縫って癒着させ無いと重瞼になりませんから、凹みます。点々に凹むか、全体が目を閉じても二重になります。父は私が教えるまで頻用していました。私は３０年来挙筋ー下の皮膚を緩く縫合して引き込んでいます。それでも強さの調節が難しいのです。また縫合法ですが、私は２０年来連続縫合だけしかしません。点々に結節縫合すれば点々に跡がつくのは当然です。１１年前当院に入局した際に、Dr.池田も連続縫合をしていたので意気投合して、一緒に美容形成外科を診療する事になったのを思い出しました。特に眼瞼ではくるくる繋げて縫う連続縫合を緩くしないと跡が着くのです。やり方を知らないのか勉強不足なのか、緩く縫うと怖いのか多くの(約９５％の)美容形成外科医は点々縫合してムカデ状にしています。
＊眼瞼形成術に於いて重瞼術を併施する事がほとんどですが、重瞼固定をするなら一部だけ切開すると、やはりわずかでも凹めば段差が出来て目立ちます。創跡が短いと患者さんを安心させる作戦をで売りつける美容形成外科医が居ますが、ここからここまで切開した線が引き込まれていてその内外が落ちていては三角目みたいになって余計に不自然です。眼瞼形成は眼瞼全長を切開した方が自然です。もちろん適切な引き上げと開瞼を要します。
アッ、いけない！。偉そうな事言っていて今回調節を要する状態でした。でも直ちにややオーバーコレクション,over correction に治して患者さんはお悦び。いや患者さんと私の美容的見解が一致していてより満足感が得られる好例です。
下の列には術後１週間で抜糸した直後の画像です。
アレッ、眉毛が違う!。アートメイク入れ直したの？。まあ眼瞼には影響しないからいいですね。ダウンタイムも同時に使えるし？！。
それにしても見事な切れ長の二重瞼です。引き込みの強さも対象的で適切です。やはり切れ長整形は調節して合わせていくしかないのでしょう。眼瞼の開きもパッチリして嫌煙のカーブも綺麗なアーモンドアイになりました。
ところで本症例は今回は眼瞼の画像だけの提示ですが、顔面とのバランスは丁度良いと思われます。顔面の横幅の５等分が眼裂横径と内眼角間で、ということは目尻の外の余白も１/５な訳です。特に本症例は高身長でスタイルが良く、ロングヘアーが似合う女子です。髪を下ろして顔面の側方をカバーすると顔を小さく魅せます。今回は髪を上げていましたが、部品を大きく見せるとそれでも顔が小さく見えます。高身長で顔が小さいのは白人の要素です。その意味でも切れ長整形が似合います。
近接画像は露光不全となりましたが、目尻の外側のラインは影が濃くできると、結果的に深さが判別しやすくなりました。切開線が赤いのか引き込みの下が影なのか、よく挙がっています。患者さんもお喜びです。そりゃあそうだ。本症例の患者さんは美的観点に優れ、自ら提案してきました。しかも私が診ても適切な選択で、見立てが一致して、期待してウキウキしながら手術しました。だから修正手術も楽しそうに受けて、再来時もニコニコ楽しそうでした。いや私も見ているだけで楽しい患者さんです。そうです。美容外科診療は楽しいことです。喜びを与えます。典型的な、理解力の高い患者さんです。だからまた診るたびに楽しいので、皆さんも次回をお楽しみに！
前回の術後１ヶ月で修正追加手術から２週間です。
眼瞼部の遠近像です。切れ長整形の引き上げは巧く作れました。保っています。ところが右眼瞼外側の眼瞼下垂手術非切開法＝LT法の効果が若干落ちました。上の術直後では、私も「見事！」とか言っていました。むしろオーバーコレクション,over correctionです。術後１週間で対称的まで後戻りしました。このまま保たれれば言いなと思っていました。
ただし、近接画像を見ると全くの対称ではありませんが視線の関係もあります。今後の経過観察が待たれます。お楽しみに！
当院では、2018年6月に厚生労働省より改定され施行された「医療機関ホームページガイドライン」に遵守しブログを掲載しています。 医療法を遵守した情報を詳しくお知らせするために、症例写真・ブログに関しましても随時修正を行っていきます。症例写真の条件を一定とし、効果だけでなく、料金・生じうるリスクや副作用も記載していきます。ブログにも表現や補足の説明を付け加えさせていただきます。
施術のリスク・副作用について：・麻酔薬にて、アレルギー反応を起こす場合があります。その場合は適切な処置を行います。・腫れは個人差がありますが、手術直後から少し腫れがあり、翌日がピークで徐々に引いていきます。目立つほどの大きな腫れは１～２週間程度です。・術後のむくみや細かな左右差の改善には、３ヶ月程度かかります。・内出血が起こった場合は完全にひくまでに２週間程度かかることがあります。・感染予防のため、抗生剤を内服していただきます。・手術直後は、つっぱりを感じることがありますが、２週間程度で改善していきます。・目頭の切開部位は、目やにがでる場所ですので、消毒にご来院下さい。・手術当日は、洗顔をお控え下さい。・手術後３日間は、飲酒・激しい運動・サウナ・入浴など、血流が良くなることはお控え下さい。・手術後１週間（抜糸まで）は、切開部位のお化粧はお控え下さい。・ケロイド体質の方は傷跡が残りやすい場合があります。
費用は、切開法の眼瞼下垂手術は保険診療ですが、切れ長整形は１５万円＋消費税がかかります。なお修正術は当方の希望でしましたので、今回は費用がかかりません。
