美容医療に於いては、医師と患者さん個人の信頼関係が必要です。それは経済的な点に限りません。患者さんの人格を私側が理解する事が必要です。診察時には生来の形態的性質と、それまでの美容治療の既往歴を把握して、患者さんにとってより適切な治療方針を立てなければ、面白い結果が得られません。その様に美容医療では、患者さんの全人格を汲み取っての診療方針が求められます。こうして面白いまたは楽しい結果が、患者さんに喜びを与えます。
最近私はよく云われます。「先生にかかっていると楽しいし、先生面白い感じでいいわあ〜。」「先生に罹り続けますから、まだまだお元気でやってねえ〜。」まるで頼まれているみたいな言葉に嬉しい限りです。あえて言えば、院内でも他の医師に罹っていた患者さんが、たまたま日にちの関係で私に罹ったり、または前医と折り合いが合わなくて意図して私に移ったりすることがあります。彼女等は皆「先生に罹ってよかったし、これからもお願いしますね！。」と言い、時には「あの〇〇先生には診てもらいたくないわ！。」とぶっちゃけます。
私は３７年間の美容形成外科医の経歴です。実は６４年の美容医療の教育を受けてきました。その間私は美容医療に対して忌避観念を払拭するべく努力する様にして、その見解の下で行動してきました。多くの美容医療の医師は、特にチェーン店では、どうしても金に走ります。売り上げの半分を広告に費やしているのですから、そりゃあそうなります。私は見ての通り、ブログに特化していて、それも正しい情報、医療の経過や知識を広報していますから、費用は掛かっていません。その上で患者さんに喜びを与えたいですから、私も明るく、でも真摯に対します。ですから皆さん罹りやすいそうで、リピーターも尽きません。
今回の症例の患者さんは、長年美容医療を受けています。ご自分でもマニアと言います。でも一つ一つの意味が分かります。患者さんは、私が点数で説明してきたのを読んで、「元は六十点だったと思いますが、今八十点くらいまで行っていますね？。」私も乗って「これで８５点にしましょう。」と売ります。こんな風に楽しく会話できる患者さんです。上に書いた様な信頼関係があるからです。また罹っている他医も、形成外科系で皆知り合いですから、行為の方法が推察出来ます。結果的に、私の行為もバランスが取りやすく手術結果が良好となります。患者さんの希望も汲み取りやすいです。こんな関係だから楽しい面白い結果が得られ、他にもリピートが絶えません。
症例は５９歳女性。五年前に来院されて、当初から鼻尖に対しても触れてはいましたが、他の部位から手術に至り、また他院でもいくつか手術を受けていました。その上で拠りに依って、その結果に対する私の得意な修正術も施行してきました。
今回、今年に入って他の部位の治療が一段落したので、鼻尖のは増高の話が持ち上がりました。鼻根より下の鼻背(稜線)に定規を当てると、鼻尖が３㎜後にあります。ズルっと落ちています。鼻背は顔面軸より３０度前に向いています。４５度下向きに増高してわずかに鼻尖を下げながらの増高が綺麗です。用手的に引いて方向を見せました。
手術当日確認のための診察しました。それまでも経過を一部聴いたのですが、手術時には詳しく頭に入れて置きたいからです。左耳輪軟骨はDr.S.(昔一緒に働いていた仲良し)が使っているが耳甲介は残っています。左耳甲介から１５×１０㎜の採取予定としました。同時に鼻尖を軟骨縫合で寄せたとの事です。触診では確かに隙間が無いです。でも土台を強化するためにもう一度縫合します。耳介軟骨移植の増高方向は４５度で、患者さんも白唇を短く見せる効果を求めます。大先輩のDr.T.の奨めで、鼻柱部に軟骨移植で下げて(邪魔にはならない)、鼻翼挙上術も受けたことがあるそうで、やはり今度は最後に鼻尖を高く、下げてバランスを取るべきだと告げたら、患者さんも「その通りです！。」と合点されました。術直前に診察しただけみたいに書きましたが、これまでも触れていました。確認です。
本症例では、鼻尖と鼻背の線の関係が明らかに判る方向から、経時的に視ましょう。
術前の４方向。鼻陵線が下方でドロンっ(ペチャン)と落ちています。
術直後の４方向。鼻稜線の延長線から緩やかに丸く、鼻柱へ曲がっていく鼻尖が造れました。
直ちにテープ固定しました。耳介軟骨移植部を囲んで貼りますから、逆に敢えて鼻尖が強調されます。ツンっとしています。
術後１週間では、テープを剥がして取りました。今後は適時貼り替えてもらいます。動画を撮りながら指導しました。またテープ固定時よりもぼてっとしています。だから、腫れを抑えるためにも、血腫を溜めて瘢痕化させないためにもテープ固定は癒着する３〜４週間必要と考えます。
術後２週間で全抜糸しました。わずかなアップノーズ,Up Noseがお気に入りです。本症例はDroopig nose,垂れ鼻だったのを改善しました。決して鼻尖が上にあるShort Noseではありません。
では正面像を経時的に視ましょう。
上左図は術前、鼻尖が大きいです。上中図は術中軟骨を乗せて皮膚を引いて戻して見ました。軟骨は印の下に入っているか確認したのです。上右図は術直後、鼻尖がはっきりと見えます。
上左図は、翌日です。テープで軟骨を囲んで貼るとより小さく見えます。上中図は術後１週間、テープを外して撮りました。するとボテっと腫れています。必ず４８時間までダウンタイムが亢進して徐々に解消していきます。したがって術後１週間では術直後よりも腫れています。この時点では鼻尖が大きく見えます。上右図は術後２週間です。腫脹が引いて鼻尖がはっきりしてきました。
それでは、近接画像等で手術の説明を書き加えながら画像も視ましょう。
実際にはサイズを決めてありますから、耳介軟骨から開始します。デザインを描く前の画像しかありませんでした。この後切開線とサイズを耳介前部からマーキングしました。
採取時の画像は撮りませんでした。閉創後耳介前後にガーゼを当てて、糸で繋いで圧迫します。Bolsterと言います。こうしないと、軟骨の無い層に血が溜まって(血腫)放置すると柔道耳になってしまいます。よく見ると思いますが、柔道耳は治せません。
採取軟骨は１５×１０㎜。耳甲介とは外耳孔の後部のお椀型の部分です。ですから上右図でご覧になれる様に、採取軟骨は湾曲してます。これがまた、同一人物の鼻尖の湾曲にマッチするのです。
さて作成です。上左図の如く三つ分ける様にマーキングしました。上右図は切り分けました。大＝ダイヤモンド型、中＝剣型、小＝楕円形粒の三つです。
積み重ねて糸を貫通させて固定します。上右図の如く側面から観ると、３枚重ねです。測ったら３㎜の厚さでした。定規は撮り忘れました。
もう一度鼻尖の画像を観ましょう。正面像では鼻尖が大きい。側面像では鼻尖が鼻綾線の延長線より後で、鼻柱に架けてドローンっと下がっています。なお、一部の側面像は左右反転しています。
上左図はまずデザイン。鼻尖の中心に一点、 TDP,Tip Difining Point、鼻綾から落ちていく点(画像でハイライト)よりも下に決めました。囲む様にダイヤモンド型を描きます。上右図はそこに移植軟骨を乗せました。
さて手術中です。上左図は切開(Gull wing、かもめの飛ぶ画)後に皮膚＆皮下脂肪を鼻翼軟骨上で剥離しました。フックで持ち上げています。よく見えないと思いますが、鼻柱内にも前回の移植軟骨がありました。上右図はそこに移植軟骨を置いた図。上々右図で皮膚上に乗せたところの中です。
移植軟骨を乗せて、皮膚を引き下ろして診ます。私「良い位置だな！。」と言います。側面像でも診て、私「綺麗な鼻尖だな。」と言ってOK signを看護師さんにかざします。患者さんに見せようと訊いたのですが、「いいです。」って。
この後に、両側鼻翼軟骨(鼻尖の土台の軟骨)を縫合して土台を強固にした後に移植軟骨を縫合固定しました。上左図で糸がぶら下がって見えます。見て診てから糸を切ります。さらに上右図のごとく、鼻柱中央と両側鼻孔縁の最後部の切開線を仮縫いして、もう一度形態を確かめます。うっすら見えるデザイン画の中にありそうです。触れたら判りました。
いよいよ閉創です。上左図は、仮縫いは置いたまま、鼻柱の三角弁の両側の茎部付近に真皮縫合を架けました。従来コンセンサスとして、鼻は細かいので真皮縫合はしない事でしたが、私は出来ます。傷跡がより綺麗になります。上右図は、細かく皮膚縫合して終了時。鼻柱７針、両側鼻孔縁３針ずつでした。鼻の幅の個体差で変わります。
終了時の正面像と側面像です。術前と比較したら、本当のアップノーズになって、綺麗な鼻尖がむしろ自然な形態です。
翌日の写真です。縫合創には血液が固まって着いています。その後拭き取りました。側面像では腫脹が増強して皮膚がテカっています。腫脹は４８時間まで増強します。
再びテープ固定しました。その結果本当のアップノーズが観られます。説明しますと、アップノーズとは鼻綾線よりも僅かでも鼻尖が前にある形態を言います。昔の白人の美人女優の多くがそうでした。最近素人がアップノーズと呼ぶ様な、鼻尖が上方にあり、鼻唇角が鈍角なのはショートノーズ、Short noseと言います。欧米の美容医療の教科書に載っていますし、アジア人に多い形態なので間違って捉えられているのです。
術後１週間で、一部抜糸の為に来院してくださいました。手術直後と比較して、もう腫脹が引き始めています。早い方です。その結果本当のアップノーズが素敵です。この点は手術プランの勝利でした。いや、患者さんがよく知っていて理解しているから、好結果が得られるのです。
ツンっとした鼻尖が綺麗でしょう。傷跡も見えなくなります。忘れ鼻と言うそうです。
斜位像で鼻尖が明瞭です。形はあくまでもダイヤモンド型です。
当院では、厚生労働省より改定され施行された省令「医療機関ホームページガイドライン」に遵守しブログに加筆しています。もちろん画像操作はありません。
施術のリスク・副作用について・麻酔薬にて、アレルギー反応を起こす場合があります。その場合は適切な処置を行います。・腫れは個人差がありますが、手術直後から少し腫れがあり、翌日がピークで徐々に引いていきます。目立つほどの大きな腫れは１～２週間程度です。・術後のむくみや細かな左右差の改善には、３ヶ月程度かかります。・内出血が起こった場合は完全にひくまでに２週間程度かかることがあります。・感染予防のため、抗生剤を内服していただきます。・抜糸までの間、鼻下を伸ばす表情はお控え下さい。・口唇部の違和感は、2～４週間程度かかります。・手術後２週間は、口を大きく開けることはお控え下さい。・手術直後は、つっぱりを感じることがありますが、２週間程度で改善していきます。・手術当日は、洗顔をお控え下さい。・手術後３日間は、飲酒・激しい運動・サウナ・入浴など、血流が良くなることはお控え下さい。・手術後１週間（抜糸まで）は、鼻孔部位のお化粧はお控え下さい。・ケロイド体質の方は傷跡が残りやすい場合があります。
費用の説明も加えなければなりません。鼻尖軟骨移植３枚で４０万円＋消費税です。鼻尖縮小術は本来２５万円ですが、軟骨移植の際の土台造りの為には１５万円＋税となります。ブログ提示の契約を頂いたら出演料として２０％オフとなります。
