本症例は面白い例です。眼球の位置が近いので内眼角間距離は大きくないのですが、蒙古襞の拘縮と被さりがあり、目の窓が吊り目型です。本症例に目頭切開＝蒙古襞の拘縮解除術をしても良いのかを悩みました。でも結果は得られています。私はやってよかったと思います。経過を診ていけば、皆さんの評価も得られるでしょう。
症例は３７歳、女性。実は昨年初診時から眼瞼部の修正を求められました。３年前に他院で挙筋短縮術を受けましたが、奥二重のままで皮膚の下垂が改善していないのを訴えました。しょうがないので来院時もアイプチしていました。重瞼の引き込みは弱く、他院で埋没法の重瞼術を受けてきました。その後私が、眉下切開での皮膚除去をしました。皮膚は持ち上がりましたが今度は開瞼が弱いのです。そして、吊り目状態は残存していました。迷いながら、他の部位の手術を先行していました。その他部位の経過を診ているうちに、眼瞼下垂状態が再発してきました。皮膚の余剰も気になります。
画像を見ても判る様に、蒙古襞が突っ張っていて内側の白目が隠れていて吊り目状態です。そこで計測すると、眼裂横径２６ｍｍ内眼角間３０ｍｍ、角膜中心間５４ｍｍです。どうでしょう？。
当院では目頭切開をＺ－形成術で行ってきました。ブログでの啓蒙が功を奏して最近とみに増えました。理論的には、一辺４ｍｍのＺ－形成を入れ替えると、横方向には約１．２５ｍｍ×２開きます。そして縦に(蒙古襞の稜線に沿って)３ｍｍ皮膚が伸びます。突っ張ったひだが“和らぎます”。そしてこれまでは蒙古襞を切除するだけの術式が横行してきました。ところが切除しても拘縮は解除されません。
幾何学的に紙上でシミュレーションします。
私達がこの１０年来頻用しているＺ－形成術に依る目頭切開術＝蒙古襞の拘縮解除術は、形態と機能の改善を同時に満たすことが出来る唯一の術式です。そこでやはり、この患者さんにも一辺４ｍｍのＺ‐形成術なら可能で、併施した方がより形態的にも開瞼機能的にも有用性が高いとの結論に到り、患者さんも理解の上手術を求められました。
下の画像は。術前、術前のデザイン、手術直後、手術後１週間、３週間、６週間の順です。
腫脹が軽減してきて、良く開いてきました。
本症例の患者さんはこれまでも、手術に精神的に安定して臨まれました。「信頼しています！」と仰いました。だから、手術中の出血が少なく済みます。手術直後の画像でも血痂が着いていません。ただし右眼瞼には腫脹が生じてきました。その結果開瞼が阻害されています。ただし術中には確認していますからちゃんと開きます。比して左眼瞼の形態と機能は良好です。パッチリ開き蒙古襞の拘縮と被さりが消失してアーモンドアイになりました。症例患者さんのこれまでの画像を見直しましたが、これまでも術後の経過中は軽くない患者さんなのでした。でも経過の解消スピードは比較的早い方です。心配しないでくださいね。下の欄で片側眼瞼の近接像を見てみましょう。
左眼瞼の術前と術直後の画像を比べてみると、まず第一に開瞼は明らかに向上しています。角膜の上に掛る眼瞼縁の形も水平化しています。内側が良く挙がったからです。目頭の向きは下向きから横向きになりました。本症例の患者さんも良く理解されています。蒙古襞が斜めに突っ張っているのでＺ－形成の縦辺を沿ってデザインすれば、その直角方向に約１．５ｍｍ開きますから、真横には１．２５ｍｍ程度開きます。そして蒙古襞に沿って皮膚が３ｍｍ伸びますから、瞼縁のカーブが長くなり開瞼が向上しています。
こうして見ると、目頭の外側に見える涙湖(赤肉)の量は変わっていません。目頭の向きは下向きから横向きになっていて蒙古襞は緩んでいます。ただ見える形と位置が変わっただけです。要するに目頭が鎌形から横向きになったのです。斜め下向きの三角形が横向きの三角形に変わっただけですから、涙湖の面積は変わっていない様に見えます。
術後３ヶ月です。
Z−形成の縦辺を蒙古襞の稜線に引くのでその線に直角方向に1.5㎜開きます。本症例の蒙古襞は斜め４５度倒れていますから横方向には1.5/√２≒1㎜開きますが、異常感はありません。数字的に稀ですが、変化はいい形態を呈していて、大きな変化は無い様です。
本症例に対しては、目の間が離れていないのに目頭切開の適応性はあるのか？。Ｚ‐形成法でも少しは開くので、異常感を見られないか？。でも少なくとも、内眼角間距離がない人に目頭切開を蒙古襞の切除術でしてはいけないでしょ？。Z−形成法ならしていいのでは？。答え：４ｍｍのＺ‐形成術は蒙古襞の拘縮があるどの症例にも適応すると判明しました。一重瞼の標準的な蒙古襞と二重瞼の標準的な蒙古襞は、内眼角間距離で平均で３ｍｍ程の差があります。本症例は術前の内眼角間距離が３０ｍｍですが、角膜中心間距離が５４ｍｍと平均：６０ｍｍに比べ６ｍｍも近いからです。本症例は一重瞼に近い奥二重(瞼縁に皮膚が懸かる)だったので、蒙古襞は普通に被さり拘縮していました。だから蒙古襞の拘縮解除を目的とするＺ‐形成法による目頭切開なら施行してよいと考えます。実際に画像を見ると、目の窓が寄り過ぎて奇異な印象は呈していません。もちろん開瞼が向上して、縦横のバランスが合ったからでもあります。所謂アーモンドアイに出来ましたからこれは自然な目の窓の形なのです。
目頭切開は何十年も前から蒙古襞を切除する術式が考案されてきました。本症例患者さんにはそのようにして内眼角間距離を近づけると絶対におかしいのです。そして蒙古襞は拘縮が問題であり、その解除を目的としているのに、これまでの術式では効果が得られません。それどころか縦の創跡が却って拘縮してしまうことが往々にしてあります。理論的にもそうです。
今回で本症例の画像提示の契約は終了しますが、微妙に右内側の下垂が残存しています。保険診療で再切開して縫い止めるには６か月の猶予期間を要します。自費診療で切らない眼瞼下垂手術を追加すれば挙げられると思いますが絶対ではありません。やはり今後数ヶ月は経過を診ましょう。
念のため費用の説明を加えておきます。重瞼術および皮膚切除術は眼瞼下垂症手術の切開法の際に併用すれば保険診療が適要されます。３割負担で約５万円です。薬剤や処置代が微額加わるので概算しか出せません。当院での目頭切開は現在Z−形成法しかしこうしていませんが、自費診療で手術費用は２８万円＋消費税です。このブログは症例紹介と医学的説明の為ですが、個人情報を掲示するので一種の出演料として契約して代金の２０％をバックします。ですから、概ね半数の患者さんがブログ提示に応じます。調査したら、非保険診療機関での全額自費の手術費用よりはずっと廉価でした。
